MAKALAH

MENEJEMEN PEMBIAYAAN KESEHATAN

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Dosen Pengampu : Rahmayanti Fitriah S.Farm, M.Ph, Apt

Disusun Oleh
Kelompok 2 :

Elsa Wahyu H SF15021

Muhammad Hidayatullah SF15059
Nor Azizah SF15065
Novi Puji Lestari SF15071
Rizqi Maryana SF15085
Siti Nafi’ah SF15095
Sri Sukma Ningsih SF15097
Suci Indah Sari SF15099

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BORNEO LESTARI

PROGRAM STUDI S-1 FARMASI
BANJARBARU
2018
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, kami panjatkan pula puji dan syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah Manajemen Pembiayaan Kesehatan. Dan tak lupa sholawat
serta salam tak lupa kami sanjungkan kepada Nabi besar Muhammad SAW.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu
kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar
kami dapat memperbaiki makalah ini.
Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang kendali mutu dan kendali
biaya ini dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca.

Banjarbaru, 27 April 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Cover Halaman......................................................................................................
Kata Pengantar.......................................................................................................i
Daftar Isi................................................................................................................ii
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang.......................................................................................................1
BAB II
ISI
Biaya Pelayanan Kesehatan Dan Pengandalian....................................................3
Sistem Kapitasi......................................................................................................3
Sistem INA DRGs/CBGs......................................................................................5
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan............................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem pelayanan kesehatan perlu diarahkan agar terstruktur dan
berjenjang dan ditingkatkan mutunya melalui penerapan pelayanan kesehatan
strata pertama yang dapat menjamin efektifitas, efisiensi, pemerataan, dan
berkesinambungan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang mendapat
peran utama dalam pencapaian tingkat tersebut harus memilki kompetensi yang
memadai dalam pelayanan individu dan mampu mengintegrasikan pelayanan
kesehatan individu, keluarga, dan komunitas.
Masalah mendasar dalam mencapai pelayanan kesehatan yang optimal
adalah adanya kesenjangan antara das sollen (cita-cita ideal akan pelayanan yang
baik) dengan das sain (kondisi nyata yang ada dilapangan). Cita-cita model
pelayanan kesehatan ideal seringkali terbentur pada kenyataan bahwa perspektif
pembuat kebijakan, profesional kesehatan, institusi akademis, manajer kesehatan
masyarakat dan komunitas, seringkali berbenturan karena perbedaan sisi pandang.
Dalam pelayanan kesehatan sekarang terdapat beberapa karakteristik yang
pertama yaitu consumer ignorance artinya dalam pelayanan kesehatan kedudukan
pasien tidak sejajar dengan Pelayan Kesehatan. Hingga saat ini banyak yang
menganggap bahwa transaksi antara pasien dan Pelayan Kesehatan adalah lebih
kearah hubungan sosial daripada hubungan bisnis, yaitu hubungan antara orang
yang memahami pengobatan terhadap penyakit dan orang yang tidak paham akan
pengobatan, hubungan antara penolong dan yang ditolong. Asumsi ini
menjadikan hubungan antara Pelayan Kesehatan dan pasien menjadi tidak
simetris. Pelayan Kesehatan menganggap dirinya dapat berbuat apa saja demi
menolong pasien, sedangkan pasien harus dapat menerima semua pertolongan
dokter tanpa bisa menolak. Kedua, supply induced demand, yaitu ketersediaan
fasilitas dan sarana pelayanan kesehatan yang melimpah justru menyebabkan
kebutuhan akan fasilitas dan sarana pelayanan tersebut akan semakin meningkat.
 Bergantung pada perlatan modern. Pemeriksaan dengan peralatan
kesehatan modern saat ini seakan-akan menjadi prosedur yang harus dilakukan,
bahkan dapat dikatakan cenderung berlebihan. Akibatnya biaya pelayanan akan
menjadi semakin mahal. Supply induced demand terjadi akibat ketidaktahuan
pasien terhadap pelayanan kesehatan yang seharusnya diterima. Pasien tidak
memiliki daya pilih ataupun daya tawar yang tinggi dalam menentukan jenis
pemeriksaan/tindakan yang diberikan untuk dirinya. Akibatnya, bila selama
dalam proses perawatan, pasien tidak merasakan mendapatkan hasil yang sesuai
yang diharapkan, maka pasien akan dengan mudah menyalahkan petugas
kesehatan yang tidak melayani dengan baik. Ketidak puasan pasien tersebut akan
menimbulkan persepsi terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima.
Pelayanan kesehatan yang bermutu sangat penting dalam praktik
kesehatan, bermutu berarti memberikan pelayanan secara benar dan baik serta
dapat terjangkau dan merata bagi seluruh masyarakat tanpa terkecuali

2
 BAB II
ISI

2.1 Biaya Pelayanan Kesehatan Dan Pengandalian

BAB IX KENDALI MUTU DAN BIAYA PENYELENGGARAAN JAMINAN
KESEHATAN
Pasal 42
(1) Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan
mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas
tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
(2) Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan
secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

2.2 Sistem Kapitasi

BAB 1 KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-
CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan tarif yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.

3
4. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang
kesehatan.
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4
(1) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan
bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut :
a. Puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp3.000,00 (tiga
ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per
bulan
b. Rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau
fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah)
sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan
c. Praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah) per
peserta per bulan.
(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses
seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan
mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana,
lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besaran Tarif Kapitasi
berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dilakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan
pertimbangan kriteria sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi
ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi.

4
 (6) Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan kriteria sumber daya
manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5)
ditetapkan sebagai berikut :
a. Bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara :
1) Kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) per peserta per bulan
apabila tidak memiliki dokter dan tidak memiliki dokter gigi.
2) Kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah) per peserta
per bulan apabila memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter.
3) Kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima ratus rupiah) per peserta
per bulan apabila memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak memiliki
dokter gigi.
4) Kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) per peserta per bulan
apabila memiliki 1 (satu) orang dokter dan memiliki dokter gigi.
5) Kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima ratus rupiah) per peserta
per bulan apabila memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter, tetapi
tidak memiliki dokter gigi.
6) Kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per bulan
apabila memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki
dokter gigi.

2.3 Sistem INA DRGs/CBGs

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen
sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun
nonmedis.
Pasal 14
(1) Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat inap, dengan 6
(enam) kelompok tarif yaitu :
a. Tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Dr. Cipto
Mangunkusumo.

5
 b. Tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Tarif
Rumah Sakit Kanker Dharmais, Tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda
Harapan Kita.
c. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A.
d. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B.
e. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C.
f. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.
(2) Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :
a. Tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa
Tengah, Daerah Istimewa Yogyakarta, dan Jawa Timur.
b. Tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan,
Lampung, Bali, dan Nusa Tenggara Barat.
c. Tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh Darussalam, Sumatra
Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan
Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi
Barat, Sulawesi Selatan dan Gorontalo.
d. Tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur,
Kalimantan Utara dan Kalimantan Tengah.
e. Tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku
Utara, Papua dan Papua Barat.
(3) Pada Tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top up payment) untuk
beberapa pelayanan tertentu yang disebut Special Casemix Main Groups
(CMG), terdiri dari :
a. Special drugs
b. Special procedure
c. Special prosthese
d. Special investigation
e. Sub acute cases
f. Chronic cases.

6
(4) Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari tarif
rawat inap kelas 1, tarif rawat inap kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.
Pasal 15
(1)Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan kepada
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
(2) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan kepada
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Rumah Sakit
Kanker Dharmais, dan Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.
(3) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf e, dan
huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A, B, C, dan D sesuai
peraturan yang berlaku.
(4) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (3) belum memiliki
penetapan kelas rumah sakit yang sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG,
maka tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif INA-
CBG rumah sakit kelas D.
Pasal 16
(1)Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam Pasal 14 ayat (1)
huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai kekhususannya berlaku kelompok
tarif berdasarkan kelas rumah sakit yang ditetapkan.
(2) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya, berlaku kelompok tarif INA-CBG satu tingkat lebih rendah
dari kelas rumah sakit yang ditetapkan.

7
(3) Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh Rumah Sakit
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais,
berlaku kelompok tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.
(4) Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa rumah sakit khusus
diatur tersendiri melalui Peraturan Menteri.

8
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat ditarik dari makalah tersebut adalah sebagai
berikut :
a. Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan
secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang
ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
b. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
c. Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen
sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis
maupun nonmedis.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Mentri kesehatan republik Indonesia. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehata. Jakarta.
Republik Indonesia. 2013. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2013 Tentang Jaminan Kesehatan. Jakarta.

10