Nama Unit Independen : Tanggal Inspeksi :

PENILAIAN DAMPAK/RISIKO
No PARAMETER KETERANGAN
TIDAK TIDAK
STANDAR TINGGI SEDANG RENDAH
STANDAR TERSEDIA
1 A. Pemeliharaan dan keselamatan gedung
bangunan
1. Ruangan umum
a. Kebersihan lantai
- Jadwal membersihkan
- Tidak licin
- Rusak/pecah
- Berdebu
b. Pintu
c. Ventilasi
d. Control vector/serangga
e. Kondisi kolam/taman
f. Kondisi atap
g. Dinding tembok
- Kebersihan
- Rusak/pecah/berjamur
- Jadwal pengecetan
h. Higeine dan sanitasi
- Panduan cuci tangan
- Wastafel (ukuran dan
tangkai kran)
- Kondisi kloset
B. Manajemen risiko (kebakaran,
keamanan, Kecelakaan Akibat Kerja)
1. Risiko kebakaran
- Ketersediaan APAR
- Uji fungsi APAR
- Jadwal jaga setiap
 pencegahan bencana
- Penyumpanan B3 standar
(kimia, tabung, oksigen,
sampah)
- Rambu jalur evakuasi
- Area titik kumpul
- Tempat penyimpanan barang
berharga
- System identifikasi
pengunjung
- System pelaporan kecelakaan
akibat kerja/Penyakit Akibat
Kerja
2. Kuantitas dan kualitas petugas
a. Kompetensi
- Pelatihan sosialisasi
program kerja K3RS
- Pelatihan penggunaan
APAR
- Pelatihan bantuan hidup
dasar
- Pelatihan simulasi
evaluasi bencana
C. Sarana/peralatan
1. Peralatan medis
- Servis regular
- Surat control
- Indukasi kerja umum
D. System kunci
1. Ketersediaan dan ketahanan air
bersih
- Jumlah (250L/Bed)
- Jaminan kelancaran tersedia
- Kualitas air
 - Frekuensi masalah air bersih
per bulan
2. Kepastian dan ketahanan tenaga
listrik
- Kecukupan tenaga listrik
- Jaminan cadangan (back up)
tenaga listrik
- Frekuensi listrik mati per bulan
E. Parameter penting lain
- Pemeriksaan kepadatan
partikel/debu
- Pemeriksaan derajat kebisingan
- Pemeriksaan laboratorium
mikrobiologis keamanan mesin
- Pemeriksaan suhu dan kelenbaban
tempat kerja
- Pemeriksaan penting lain
(……….………….) sebutkan
F. Larangan merokok
- Papan pengumuman
- Sosialisasi
- Temuan perokok
 Pegawai
 Umum

Tasikmalaya,…………………..
Penganggung Jawab Unuit Independen Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
RS Umum Prasetya Bunda

………………………… ……………………..