No Dokumen :

KOMITE KESEHATAN DAN

KESELAMATAN KERJA No Revisi :
RUMAH SAKIT Halaman :
No Salinan :
FORMULIR
PELAPORAN KECELAKAAN KERJA/INSIDEN Satatus :

I. DATA UMUM
1. Nama Lengkap :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki b. Perempuan
4. Lama Kerja :
5. Unit Kerja/Bag :
6. Status :
a. Karyawan :
RSU Prasetua Bunda
o Dokter o Bidan o Sanitarian
o Perawat o Analis o Lain-lain (sebutkan)………
7. b. Non Karyawan :
RSU Prasetya Bunda
o Kontrak o Magang
8. c. Residen/Co-ass :
/Mahasiswa lain
(sebutkan)
a. Kontraktor/Rekanan :
Perusahaan
o Cleaning Service o Satpam o Lain-lain (sebutkan)……….
b. Lain-lain
o Pasien o Penunggu pasien o Tamu/Pengunjung
9. Pembiayaan :
o BPJS Kesehatan o BPJS Ketenagakerjaan
o Pribadi o Tanpa biaya
 o Asuransi lain (Sebutkan)…………….

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN

1. a. Tanggal dan Waktu Lapor
Tgl/bln/Th :………………. Jam :……………
b. Lokasi dan waktu Kejadian
Tgl/bln/Th :………………. Jam :……………
2. Lokasi Kejadian Kecelakaan
…………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Insiden/Kecelakaan Karyawan
………………………………………………………………………………………….....
4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja
(Misalnya : Menyuntik,memasang infusan, Mengangkat pasien, dorong roda, dll)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5. Kronologis Insiden/Kecelakaan Kerja
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
6. Orang pertama yang melaporkan Insiden
………………………………………………………………………………………….....
7. Akibat terjadinya Insiden/Kecelakaan Kerja
a. Petugas :
o Tidak Ada Cedera o Kecacatan
o Cedera Ringan o Kematian
o Cedera Berat
b. Kerusakan Aset :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..................................
 c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
8. Tindakan yang dilakukan setelah insiden
a. Pertolongan pertama pada korban :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b. Hasil tindakan yang dilakukan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Tindakan dilakukan oleh :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
9. Apakahy insiden/kecelakan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja
o Ya o Tidak

Pembuatan Laporan : ……………………… Mengetahui :

Kepala Unit Kerja
Tanda tangan dan nama jelas :
………………………

Tanggal Laporan :
……………………… (…………………………)

Penerima Laporan
KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
RUMAH SAKIT UMUM PRASETYA BUNDA
Tanda Tangan dan Nama Jelas :

…………………………………………………
Tanggal Terima : ………………………………………………...