RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK – BEDAH KEPALA DAN

LEHER
RS MUJARAB

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

TELINGA HIDUNG
dr. ----------, Sp.THT TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG Berlaku hingga tanggal :
TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis telinga hidung tenggorok – bedah kepala dan leher dalam
pengelolaan pasien di RS Mujarab berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Kewenangan Klinis
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :

1. Telinga
2. Hidung
3. Sinus paranasal
4. Maksilofasial
5. Rongga mulut
6. Tonsil
7. Faring
8. Nasofaring
9. Laring
10. Traktus trakeobronkial
11. Leher
12. Bedah kepala leher
13. Plastik – rekonstruksi di bidang THT
14. Kelenjar ludah
15. Alaergi imunologi
16. Esofagus
17. Promotif preventif di bidang THT
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
1. Telinga
Kuretase granulasi kanalis akustikus eksternus
Miringotomi
Eksisi tumor telinga
Insisi perikondritis
Meatoplasti
Kanaloplasti
Mastoidektomi simple
Mastoidektomi modified
Timpanoplasti tipe I
Timpanoplasti osikuloplasti
Mastoidektomi radikal
Stapedektomi
Stapedotomi
Dekompresi / repair n. fasialis
Neurektomi timpani
Labirinektomi / dekompresi labirin
Reseksi neuroma akustik
2. Hidung Paranasal
Polipektomi
Reseksi submukosa
Antrostomi
Konkotomi

2
Nasoendoskopi
Kauter dan luksasi konka
Caldwell-Luc
Septorinoplasti
Edmoidektomi eksternal
FESS
Ligasi a. maksilaris transantral
Neurektomi n. vidianus
Opreasi sinus stenoidalis
Repair atresia koanal
3. Maksilofasial
Reposisi fraktur hidung
Rekonstruksi trauma jaringan lunak dan tulang wajah
4. Mulut
Labioskisis
Palatoskisis
OSA atau UPPP
Kelainan kongenital lidah : ranula, lingual tag
Jabir Abbe-Eslander
Eksplorasi sendi temporomandibular
5. Faring
Kauter faring
Adenoidektomi
Tonsilektomi
Nasofaringoskopi biopsi
Biopsi tonsil
Insisi abses leher dalam
6. Laring
Laringoskopi kaku
Laringoskopi fleksibel
Trakeostomi
Hemikordektomi
Stenosis subglotis / trakea
Ekstirpasi tumor jinak laring / pita suara
Aritenoidektomi
7. Traktus Trakeobronkial
Bronkoskopi kaku
Bronkoskopi fleksibel
Ekstraksi benda asing bronkus
8. Leher
Drainase abses ruang leher dalam
Ekstirpasi benjolan di leher
9. Bedah Kepala Leher
Biopsi tumor kepala leher
Laringektomi
Parotidektomi
Rinotomi lateral
Maksilektomi suprastruktur
Maksilektomi infrastruktur
Maksilektomi total

3
Faringektomi
Mandibulektomi
Glosektomi total
Hemiglosektomi
Diseksi leher
Ligasi a. karotis
Ekstirpasi angiofibroma
Eksisi tumor nasofaring transpalatal, transetmoid
Ariteniodektomi
Trepanasi sinur frontalis
Eksisi tumor jinak leher
Repair trakea
Frontoetmoidektomi
Sfenoidektomi
Degloving midfasial
Ablasi sinus frontalis
Eksisi kelenjar submandibula
Eksisi kelenjar sublingual
Tiroidektomi
Ismulobektomi
Ektirpasi Kista congenital
Parotidektomi
10. Rekonstruksi di Bidang THT
Reduksi fraktur hidung
Reduksi fraktur mandibula
Reduksi fraktur maksila (Le-Fort I-II-III)
Reduksi fraktur zigomatik
Reduksi fraktur frontalis
Rekonstruksi fraktur blow out dinding / lantai orbital
Rinoplasti
Mentoplasti
Drakiosistorinostomi
Rekonstruksi telinga luar / otoplasti
Ritidektomi
Blefaroplasti
Repair perforasi septum
Jabir lokal pada wajah
Jabir miokutan kepala leher
Repair trauma jaringan lunak wajah / parut wajah
Laringoplasti
Trakeoplasti
Tandur kulit & komposit
11. Alergi Imunologi
Skin prick test
Desensitisasi
12. Esofagus
Esofagaoskopi
Ekstirpasi benda asing

4
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,