RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH

RSUD DATU PANCAITANA

Nama Dokter Pemohon: Tanda Tangan :

DOKTER SPESIALIS
BEDAH

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku hingga tanggal :
DOKTER SPESIALIS BEDAH

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Koordinator KSM :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan yang tersedia.
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Persetujuan Koordinator KSM kepada Komite
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Medik untuk pemberian Penugasan Klinis
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir (clinical appointment) dari Direktur RSUD Datu
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat Pancaitana. Bubuhkan tanda tangan Koordinator
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan KSM pada akhir bagian II (rekomendasi
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali Koordinator KSM).
formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Koordinator KSM :
1. Tidak dimintakan, karena fasilitas tidak 1. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia tersedia
2. Tidak dimintakan, karena di luar kompetensi 2. Tidak disetujui, karena di luar
3. Memerlukan supervisi kompetensinya
4. Mengelola secara paripurna 3. Disetujui, di bawah supervisi
4. Disetujui, mengelola secara paripurna

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Spesialis Bedah di RSUD Datu
Pancaitana berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui

Bedah Digestif
1. Laparotomi

2. Torako – Laparotomi (darurat)

3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar

4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Rektoskopi/ Anuskopi

6. Laparoskopik diagnostik (darurat)

7. Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar

8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) : hepatorafi dan
hepatektomi
9. Splenektomi (total dan parsial)

10. Drainase pankreatitis (darurat)

11. Pankreatektomi (partial dan darurat)

12. Eksteriorisasi usus kecil dan besar

13. Appendektomi terbuka

14. Appendektomi laparoskopik

15. Kolesistektomi terbuka

16. Kolesistektomi laparoskopik

17. Gastroenterostomi

18. Gastrektomi (partial)

19. Hemikolektomi (kiri dan kanan)

20. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)

21. Hemoroidektomi

2
22. Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)

23. Operasi Miles

24. Operasi Hartmann

25. Reseksi Anterior sigmoid

26. Pasang “T” tube saluran empedu

27. Rouxen Y anatomosis usus kecil

28. Bypass enterotomi (usus kecil dan besar)

Jenis Tidakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Anak
1. Laparotomi

2. Toraks – laparotomi

3. Penutupan perforasi usus kecil dan besar

4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Operasi hernia diafragmatika traumatik (abdominal
approach, thoracic approach)
6. Selioplasti

7. Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal)

8. Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord,
tunica vaginalis)
9. Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus,
appedectomy
10. Operasi tumor retroperitoneal

11. Operasi PSARP terbatas

12. Operasi omfalokel – siloplasti

13. Operasi kriptorkhismus – orchidopexy

14. Operasi hipospadia

15. Repair Hernia diafragmatika kongenital/ kel.Diafragma
kongenital
16. Operasi Willems tumor – nefrektomi

17. Anoplasti sederhana (cut back)

18. Circumsisi

19. Operasi piloromiotomi

3
20. Spleenektomi (total dan parsial)

21. Detorsi torsi testis dan orkidopeksi

22. Anastomosis tarik trobos

23. Operasi kelainan umbilicus – hernia umbilicus

24. Eksisi higroma

25. Eksisi limpangioma

26. Appendektomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Onkologi
1. Biopsy insisional/ biopsy of breast

2. Ekstirpasi tumor jinak mamma

3. Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan lunak lainnya

4. Ekstirpasi tumor jinak parotis

5. Salphingo oophorektomi bilat pada kanker payudara

6. Mastektomi simpleks

7. Mastektomi subkutaneus

8. Mastektomi radikal

9. Modifikasi mastektomi radikal

10. Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy)

11. Tiroidektomi pada Ca

12. Radikal neck dissection (RND) (classical)

13. Parotidektomi

14. Operasi tumor jaringan lunak

15. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (breast)

16. Flap – rekonstruksi kulit/ otot

17. Kemoterapi dan terapi paliatif yang lain

18. Pemasangan kemoport

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Kepala – Leher

4
1. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
(debridement, jahit, rekonstruksi)
2. Trakheostomi

3. Repair fraktur mandibula

4. Repair fraktur maksila

5. Repair fraktur zigoma

6. Rapair fraktur nasal

7. Biosi insisional/ biopsy cubit (soft tissue)

8. Biopsi kelenjar getah bening

9. Ekstirpasi kista duktus tireoglosus

10. Ekstirpasi tumor jinak parotis

11. Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy)

12. Tiroidektomi pada Ca

13. Radikal neck dissection (RND) (classical)

14. Parotidektomi
15. Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma
leher, dll)
16. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
(skin/subcutaneous tissue)
17. Hemiglossektomi

18. Reseksi mandibula

19. Eksisi tumor jinak rongga mulut

20. Eksisi dan marsupialisasi ranula

21. Eksisi kista bronkiogenik

22. Mandibulektomi marginalis

23. Ekskokleasi kista rahang

24. Flap rekonstruksi kulit/ otot

25. Labioplasti

26. Palatoplasti

27. Insisi abses maksilofasial

5
28. Insisi flegmon dasar mulut

29. Eksisi makroglosia

30. Prenolektomi pada tongue tie

31. Release tortikolis (Reseksi M. Sternocleidomastoideus)

32. Kemoterapi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Toraks Kardiak dan Vakular
1. Torakotomi (darurat)

2. Fiksasi internal iga

3. Pemasangan WSD/ drainase toraks

4. Perawatan trauma toraks konservatif

5. Rekonstruksi vascular perifer (trauma)

6. Perikardiosentesis terbuka (darurat)

7. Reseksi iga

8. Simpatektomi torakal

9. Simpatektomi lumbal/ simpatektomi periarterial

10. Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikan

11. Operasi A – V shunt (Brecia – Cimino)

12. Operasi jendela toraks

13. Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi)

14. Operasi aneurisma perifer

15. Debridement, amputasit gangren diabetik atau penyakit
yang lain
16. Eksisi hemangioma

17. Embolektomi perifer darurat

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Urologi
1. Punksi buli – buli/ sistostomi

2. Kateterisasi/ businasi

3. Nefrektomi

6
4. Repair urethra, ureter, ginjal (trauma)

5. Orkhidektomi

6. Ureterostomi eksterna (darurat)

7. Repair ruptur buli-buli

8. Vasektomi

9. Sistoskopik, endoskopik diagnostic

10. Section alta

11. Hidrokelektomi

12. Insisi infiltrate urin

13. Insisi perirenal abses

14. Drenase pionefrosis

15. Nefrostomi

16. Prostatektomi terbuka

17. Ligasi tinggi Varikokel

18. Nefrolitotomi

19. Pielolitotomi

20. Operasi hipospodia

21. Repair kriptorkhismus (orkhidopeksi)

22. Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proximal

23. Urethralitotomi

24. Urethrostomi eksterna

25. Uretero – ileo shunt

Jenis Tindakan Dokter Spepsialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Plastik, rekonstruksi dan Estetika
1. Debridement luka bakar

2. Repair fraktur tulang hidung

3. Repair fraktur tulang mandibula

4. Repair fraktur tulang maksila

7
5. Tandur alih kulit

6. Release kontraktur

7. Eksisi keloid

8. Labioplasti

9. Palatoplasti

10. Operasi hipospadi

11. Flap kulit/ otot

Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Orthopaedi
1. Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi

2. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III

3. Fiksasi eksternal

4. Amputasi ekstrimitas

5. Disartikulasi sendi kecil dan sedang

6. Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)

7. Tendon repair

8. Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut

9. Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF):
- Nailing: Femur, Tibia
- Plate dan Screw: Femur, Tibia, Radius, Ulna,
Humerus, Clavicula
- K.Wire: Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia,
Phalanx)
10. Tension band wiring (tbw): Olecranon, Patella, Ankle

11. Biopsi Tulang

12. Perawatan CTEV konservatif (serial gips)

13. Sekwesterektomi/guttering
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
bedah Saraf Pusat dan Perifer
1. Boor hole

2. Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)

3. Reposisi fraktur impresi

8
4. Repair saraf perifer

5. Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana)

Jenis Tidakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Traumatologi
1. Laparotomi

2. Torako – laparotomi

3. Penutupan perforasi sederhana

4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi, kolostomi,
sigmoidostomi, jejunostomi)
5. Rektoskopi/ anuskopi

6. Laparoskopik diagnostik

7. Reseksi dan anastomosis usus

8. Penanggulangan trauma hepar (darurat)

9. Splenektomi

10. Drenase pankreatitis (darurat)

11. Pankreasektomi (partial dan darurat)

12. Eksteriorisasi

13. Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi

14. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III

15. Fiksasi eksternal

16. Amputasi ekstremitas

17. Disartikulasi sendi kecil dan sedang

18. reduksi terbuka dan fiksasi interna
- Nailing: femur, tibia
- Plate dan Screw: femur, tibia, radius, ulna,
humerus, clavicula
- K. Wire: tangan dan kaki (carpalia, tarsalia,
phalanx)
19. Tension band wiring (tbw): olecranon, patella, ankle

20. Disartikulasi sendi besar: panggul, bahu, lutut

21. Tendon repair

22. Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)

9
23. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
(debridement, jahit, rekonstruksi)
24. Trakheostomi

25. Repair fraktur mandibula

26. Repair fraktur maksila

27. Repair fraktur zigoma

28. Repair fraktur nasal

29. Torakotomi

30. Fiksasi internal iga

31. Pemasangan WSD/ drainase toraks

32. Perawatan trauma toraks konservatif

33. Rekonstruksi vaskular perifer

34. Perikardiosentesis terbuka

35. Debridement luka bakar

36. Operasi Hernia diafragmatika traumatik (abdominal
approach, thoracic approach)
37. Boor hole

38. Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)

39. Fraktur reposisi impresi

40. Repair saraf perifer

41. Eksisi meningokel dan mielokel (sederhana)

42. Kateterisasi/businasi

43. Nefrektomi

44. Repair urehtra, ureter, ginjal

45. Orkhidektomi

46. Ureterostomi eksterna

47. Repair ruptur buli-buli

48. Sistostomi
Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Diminta Disetujui
Bedah Yang Lain

10
1. Pemasangan akses vena (antara lain CVP, cut down
incision, kanulasi vena)
2. Pemasangan akses arteri (antara lain: kanulasi untuk
hemodialisis, monitor tekanan arteri)
3. Insisi abses (termasuk submandibular abses, dll)

4. Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak

5. Penanganan gigitan ular dan binatang yang lain

6. Perawatan luka (steril, kontaminasi, infeksi, gangren)
pada umumnya (toilet, debridement, necrotomy, irigasi,
vacuum, jahit)
7. Penanganan tetanus

8. Pemberian nutrisi, elektrolit, dll

9. Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving

10. Operasi Trigger Finger

11. Operasi Finger Tip Injury (Rhinoplasty tip)

12. Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau
anestesi blok berikut terapi nyeri

11
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Mitra Bestari,

dr. Muhammad Fakhri, Sp.B

BAGIAN III : REKOMENDASI KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Yurdiansyah, M.Kes, Sp.PK dr. Andi Inggi Maesatana, Sp.JP

12