RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER

SPESIALIS SARAF
RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

, Sp.S SARAF

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah sayajalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal •

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESLALIS SARAF Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk

Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan
sejawat sesuai daftar "kode untuk dokter" yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian Penugasan Klinis (clinical
appointment) dari Direktur RS Mujarab.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
bagian II (rekomendasi Mitra Bestafi).

Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. 2.Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supewisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan
luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
fasilitas tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF: Tanda Tangan

Koordinator SMF :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis saraf dalam pengelolaan pasien di RS Islam Ibnu Sina
Bukittnggi berclasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

DAFTAR PENYAKIT

Kewenangan Klinis

Cllinical Diminta : Rekomendasi :

Jenis Pelayanan :
Appointment
yang lalu :

1. Neurovascular - stroke
2. Neuroinfeksi
- Infeksi SSP
- Rabies
- HIV/ NeuroAIDS
- Malaria serebral
- Tetanus
8. Neurotraumatologi
- Trauma kranioserebral
- Trauma medulla spinalis
11. Epilepsi dan kejang
- Epilepsi
- Kejang
14. Neuroonkologi
15. Gangguan gerak
- Gangguan gerak secara umum
- Penyakit Parkinson
- Ataksia dan gangguan gait
19. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot
- Gangguan saraf tepi
- Sindrom Guillian Barre
- Gangguan saraf otonom
- DMP (Duchenne disease)
24. Penyakit motor neuron
25. Neurogeriatri
26. Neurobehavior
27. Neuroimunologi
- Miastenia gravis
- Multipel sklerosis
30. Neurootologi
31. Gangguan tidur
32. Neuropediatri
33. Neurooftalmologi
- Diplopia
- Penurunan visus
36.Neurotoksikolo
37.Neurorestorasi dan rehabilitasi
38.Neurointensif / emergensi
39.Penyakit dekompresi / Caisson disease

2
 DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
Elektroensefalografi (EEG)
Brain mapping
Elektroneuroniografi (EMNG)
Pungsi lumbal
Mielografi
Carotid Doppler
- Carotid Doppler
- Transcranial Doppler (TCD)
Tes perspirasi
Evoked potential
Trombolisis
Injeksi intra-artikular
Neurointervensional
Injeksi botox
Tes tensilon
Biopsi otot dan saraf
Phlebotomy
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestali

No: Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1.

2.

3.

3
 BAGIAN 111 : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,