RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DEPARTEMEN AKUPUNTUR
RS UNIVERSITAS INDONESIA
Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal: Institusi:

Kolegium: Tanggal: Institusi:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:
Akupuntur XXXX

Petunjuk:
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia.
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan untuk pemberian penugasan klinis (clinical
dicantumkan pada akhir Bagian I (Kewenangan Klinis). appointment) dari Direktur RS UI. Bubuhkan tanda
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar tangan Mitra Bestari pada akhir Bagian II
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi (Rekomendasi Mitra Bestari).
kembali formulir yang baru
Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia
Tanggal Mengetahui,
Kepala Kelompok Staf Medis

(___________________________)

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Akupuntur di RSUI
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Kategori I
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, dan risiko pasien rendah. Dapat
ditangani oleh Dokter umum dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan; namun sudah cukup
berpengalaman.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendas
i
Akupunktur dasar

Kategori II
Termasuk kewenangan Klinis Kategori I. Penyakit/Masalah kesehatan/Prosedur yang kompleks
namun tidak mengancam nyawa. Sedang menjalani pelatihan dan pendidikan spesialisasi
Akupuntur.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendas
i
Akupuntur Dasar

Akupunktur Mikro

Akupunktur kulit kepala

Akupunktur daun telinga

Akupunktur daun telinga menurut Nogier

Akupunktur wajah

Akupunktur hidung

Akupunktur mata

Akupunktur tangan

Akupunktur kaki

Akupunktur pergelangan tangan dan kaki

Akupunktur ECIWO

Akupunktur Metode Jepang

Akupunktur Elektro

Laserpunktur

Laserpunktur Multi Lead

Sonopunktur

Elektroakupunktur

Electro Akupunktur- According to Voll (EAV)

 Neurometer

Akupunktur Embedding Catgut

Akuapunktur

Embedding Catgut

Penetrating of V-Line

Akupunktur Anestesia dan analgesia

Kategori III
Termasuk kewenangan Klinis Kategori I dan II. Penyakit/Masalah kesehatan/Prosedur yang
kompleks dan potensial mengancam nyawa. Telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan
spesialisasi Akupuntur.
Diminta Rekomendas
Jenis Pelayanan
i
Akupuntur Dasar

Akupunktur Mikro

Akupunktur kulit kepala

Akupunktur daun telinga

Akupunktur daun telinga menurut Nogier

Akupunktur wajah

Akupunktur hidung

Akupunktur mata

Akupunktur tangan

Akupunktur kaki

Akupunktur pergelangan tangan dan kaki

Akupunktur ECIWO

Akupunktur Elektro

Laserpunktur

Sonopunktur

Elektroakupunktur

Electro Akupunktur- According to Voll (EAV)

Neurometer
Akupunktur Embedding Catgut

Akuapunktur

Embedding Catgut

Akupunktur Anestesia dan analgesia

Kategori IV
Termasuk kewenangan Klinis Kategori I, II, dan III. Penyakit/Masalah kesehatan/Prosedur yang
khusus atau kompleks dan potensial mengancam nyawa di bidang Akupuntur. Telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan sub-spesialisasi.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendas
i
 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Catatan Tidak Direkomendasikan

Tanggal:

Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(___________________________) (___________________________)