RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS

PENYAKIT MATA RS MUJARAB

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

PENYAKIT MATA

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Berlaku hingga tanggal :
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MATA

Petunjuk
Untuk Mitra Berstari :
Untuk dokter : Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan II (rekomendasi Mitra Bestari).
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
Kode untuk
mengisi dokter
kembali :
formulir yang baru. Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1
 Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Penyakit Mata dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit
Mujarab berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kewenangan Klinis
Jenis Pelayanan
Diminta : Rekomendasi :
1. Refraksi dan lensa kontak

2. Lensa danKatarak

3. Infeksi / Imunologi

4. Glaukoma

5. Retina

6. Tumor

7. Rekonstruksi dan Okuplasti

8. Strabismus

9. Oftalmologi Pedeatrik

10. Neurooftalmologi

11. Trauma, Rekontruksi dan Okuloplastik

12. Vitreoretina

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

2
Rekomen DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
dasi CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.

2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomen DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

dasi CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,