DOKUMENTASI KREDENSIAL KEPERAWATAN GIGI

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Irvan Nugraha, Amd. Kes -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahawa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarakan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- POLTEKKES Kemenkes - 26 Agustus 2014 - DIII- Keeperawatan Gigi
Tasikmalaya

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Gigi Dalam Proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. dan Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai
Setiap kategori yang ada dan/atau Kewenangan dengan kode yang tersedia. Persetujuan Panitia
Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Ad Hock kepada Komite Keperawatan untuk
Pengissan harus lengkap untuk seluruh pemberian penugasan klinis dari Direktur
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah (rekomendasi Panitia Ad Hock)
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL KEPERAWATAN GIGI
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Risky, Amd. Kes -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahawa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarakan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- POLTEKKES Kemenkes - 10 Agustus 2018 - DIII- Keeperawatan Gigi
Tasikmalaya

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Gigi Dalam Proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. dan Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai
Setiap kategori yang ada dan/atau Kewenangan dengan kode yang tersedia. Persetujuan Panitia
Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Ad Hock kepada Komite Keperawatan untuk
Pengissan harus lengkap untuk seluruh pemberian penugasan klinis dari Direktur
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah (rekomendasi Panitia Ad Hock)
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Gigi

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan kesehatan gigi, pengelola
keperawatan gigi dan atau kesehatan gigi di Rumah Sakit Harapan Keluarga berdasarkan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Standar Kompetensi
Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut
Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan
gigi dan mulut
Mampu melakukan pelatihan kader kesehatan gigi
Mampu membuat dan menggunakan media komunikasi
Upaya Pencegahan Penyakit Gigi
Mampu melakukan pemeriksaan gigi dan mulut
Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang baik
Mampu melakukan skalling
Mampu melakukan pembersihan plak ekstrinsik staining dan
kalkulus
Mampu melakukan topical aplikasi
Mampu melakukan fissure sealant
Mampu memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum rawat
inap
Kegiatan Penyembuhan Gigi
Mampu melakukan tindakan pengobatan darurat sesuai standar
pelayanan
Mampu melakukan penambalan gigi susu dua bidang dengan bahan
tumpatan amalgam/sewarna gigi
Mampu melakukan penambalan gigi tetap dua bidang dengan
bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi
Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi
atau infiltrasi anaesthesia
Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan
infiltrasi anaesthesi
Mampu melakukan perawatan pasca tindakan
Kegiatan Mendiagnosa Penyakit Gigi
Mampu mengidentifikasi tanda-tanda penyakit gigi dan mulut
Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut
Mampu melakukan komunikasi terapeutik
Mampu mengelola pasien mulai dari tahap orientasi
pelaksanaan sampai terminasi
Kegiatan Managerial
Mampu mengenal bisnis kesehatan gigi
Mampu mengelola bisnis kesehatan gigi
Mampu mengelola dokumen di klinik gigi
Mampu menguasai sistem inventarisasi, pengiriman dan
penerimaan barang
Mampu mengetahui ruang lingkup asuransi kesehatan
Mampu memahami sistem financial
Mampu mengetahui hokum dan etik dalam praktek
Melakukan Hygienen Kesehatan Gigi
Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
Sterilisasi alat – alat kesehatan gigi
Mampu memelihara alat – alat kesehatan gigi
Mampu melakukan hygiene lingkungan kerja
Melakukan Penelitian
Mampu membuat karya tulis ilmiah
Kegiatan
Mampu menguasai sistem perjanjian dengan pasien
Mampu mencatat rekam medik
Mampu mempersiapkan kebutuhan dokter gigi pada prosedur
pelayanan kesehatan gigi
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN III : Instalasi Rawat Jalan

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Kepala Instalasi :