DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK

INTENSIVE CARE UNIT------ PK II

RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Elly Nurjanah -
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- SPK Budi Luhur Cimahi - 31 Mei 1986

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Penanggulangan Penderita Gawat - 27 September-22 Desember - DinKes DKI Jakarta
Darurat 1993
- Tanggap Darurat-Kebakaran dan - 16 Juni 2010 - RS. Royal Progress
Evakuasi
- Penggunaan APD - 04 Oktober 2010 - RS. Royal Progress
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INTENSIVE CARE UNIT------ PK II
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Salestina Manao -
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- SPK PERDHAKI Palembang - 24 Agustus 1988

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Penanganan Penderita Gawat - 01-04 Oktober 1997 - Yayasan Ambulance 118
Darurat
- Pelatihan Intensif Care Unit - 16 Juli-06 Oktober 2007 - RS PGI Cikini
- Penanganan Gawat Darurat - 23 September 2010 - RS. Royal Progress
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INTENSIVE CARE UNIT------ PK II
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Ni Wayan Sumiani, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER RS Husada Jakarta - 30 November 1994

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Penggunaan APD - 04 Oktober 2010 - RS. Royal Progress
- Kebakaran dan Evakuasi - 16 Mei 2012 - RS Royal Progress
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Klinis
Intensive Care Unit ----- PK II

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Royal Progress berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Kompetensi PK I
2 Menjalankan peran advokasi, mampu melindungi pasien dari
tindakan yang dapat merugikan fisik maupun material
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Melakukan tindakan keperawatan dengan kegiatan:
a. Membantu klien memenuhi kebutuhan dasar
b. Melakukan observasi
a. Melakukan pendidikan kesehatan
b. Melakukan persiapan pemeriksaan dignostik
c. Melakukan tindakan keperawatan pada pre dan post operasi
d. Melakukan tindakan kolaborasi
e. Melakukan dokumentasi keperawatan
2 Melakukan pengelolaan jalan nafas
3 Melakukan terapi oksigen
4 Melakukan pemantauan EKG, pulse oksimetri
5 Memberi tunjangan fungsi vital selama transportasi
6 Melakukan asuhan keperawatan dengan drain torax
7 Mengelola asuhan keperawatan pasien dengan ventilator
8 Melakukan fisioterapi dada
9 Mampu melakukan pengambilan sampel analisa gas darah
10 Mampu menangani pasien dalam kondisi kritis
C. Pengembangan professional
1 Seperti Kompetensi PK I
2 Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan profesional
3 Mengikuti pendidikan berkelanjutan
4 Membimbing PK I
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Instalasi Care Unit

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Ass. Man. Yan. Keperawatan :