DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK

INSTALASI KAMAR BEDAH------ PK I

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Ns .Ria Harmonis, S.Kep - MKB (Mahir Kamar Bedah)

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- STIKes BINAWAN JAKARTA - 26 Agustus 2013 - S1 – Keperawatan
- 19 September 2014 - Ners

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- MKB (Mahir Kamar Bedah) - 03 September s/d 24 - RS CIKINI Jakarta Pusat
November 2012-2017
- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat 02 November 2022
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Ns. Hendrik Mangkoyo, S.Kep -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- STIKES INDONESIA JAYA - 27 SEPTEMBER 2014 - S1 – Keperawatan
- SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN - 22 JULI 2016 - Ners
IMMANUEL BANDUNG

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Pelatihan BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI KAMAR BEDAH------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Sapri Wandi, Amd.Kep - MKB (Mahir Kamar Bedah)

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- AKPER YPTK SOLOK - 01 OKTOBVER 2013 - DIII-Keperawatan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- MKB (Mahir Kamar Bedah) - 19 September s/d 19 Oktober - RS Hasan Sadikin Bandung
2016
- Pelatihan BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat 16 SEPTEMBER 2021
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Klinis
Instalasi Kamar Bedah ----- PK I

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Royal Progress berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Bertanggung gugat dan bertanggung jawab terhadap keputusan
dan tindakan professional (Menjelaskan alasan secara ilmiah
pada setiap tindakan yang dilakukan)
2 Mengenal batas peran dan kompetensi diri sendiri
3 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
5 Menghormati hak privasi pasien
6 Menghormati hak pasien untuk memperoleh informasi
7 Menjamin kerahasiaan dan kemanan informasi tentang status
kesehatan pasien
8 Memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan
budaya pasien
9 Melaksanakan praktik keperawatan secara legal
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada kasus medical
bedah (Pengkajian, analisa, data, diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi, dokumentasi
keperawatan)
2 Melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi :
a. Mengukur tanda – tanda vital
b. Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen
c. Melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral
e. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
f. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi fecal
g. Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan
suhu tubuh normal
h. Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
i. Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial
j. Melakukan pemberian obat oral secara aman dan tepat sesuai
instruksi medis
 k. Melakukan komunikasi terapeutik
l. Melakukan pendidikan kesehatan
m. Memasang infus
3 Menerapkan prinsip keselamatan dalam melakukan asuhan
keperawatan
4 Melakukan pencegahan klien jatuh
5 Mempersiapkan klien untuk prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber – sumber
yang sesuai
6 Cuci tangan bedah
7 Memperhatikan area steril di ok
8 Mempersiapkan packing operasi
9 Memahami jenis – jenis operasi
10 Memahami jenis – jenis alat tenun untuk operasi
11 Melakukan serah terima pasien di OK
12 Melakukan observasi di ruang RR
13 Menyediakan alat – alat dan bahan keperluan operasi sesuai jenis
operasi
14 Mengevaluasi pengadaan , penggunaan, pemeliharaan alat serta
tindakan secara berkesinambungan.
15 Melakukan tugas sebagai perawat instrumen untuk operasi
bedah umum, obs gyn, dan bedah THT
17 Melakukan tugas sebagai perawat asisten untuk operasi bedah
umum, obs gyn, dan bedah THT
C. Pengembangan profesional
1 Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktik
keperawatan
2 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
3 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah keperawatan
4 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
5 Membimbing perawat baru (non PK) pada masa orientasi
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Instalasi Kamar Bedah

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Ass. Man. Yan. Keperawatan :