KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN 05.08.

03 SIDOARJO

NOMOR :01 /SK/DIR/RSU/I/2020

TENTANG

KEBIJAKAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

DIREKTUR RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

Menimbang : a bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

RSU xxxxxxx perlu didukung oleh Sumber Daya Manusia yang
berkualitas dan terencana sesuai dengan kualifikasi staf yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit
: b bahwa untuk mendapatkan SDM yang berkualitas maka
diperlukan kebijakan dalam menentukan kualifikasi dan
pendidikan staf yang ada di RSU xxx perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU xxx

Mengingat : a Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

b Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
c Keputusan Menteri Kesehatan No 81/Menkes/ SK/I/2004 tentang
Pedoman penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit
d Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN

1
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU XXXXXXX TENTANG
KEBIJAKAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Kedua : Kebijakan Kualifikasi dan Pendidikan Staf adalah sebagaimana
yang terlampir dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………
Pada tanggal : 09 Maret 2022
RSU XXXXXXX

dr. Herman, SpOG

Direktur

Lampiran : Kebijakan Direktur RSU xxxxxxx

2
Nomor : 01 /SK/DIR/RSU/III/2022

Tentang : Kebijakan Kualifikasi Dan Pendidikan Staf

KEBIJAKAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF

RSU XXXXXXX

KETENTUAN
I. Perencanaan Tenaga Kerja
1. Rumah Sakit membuat perencanaan dan menentukan persyaratan dan kualifikasi dari
setiap karyawan untuk menjamin agar setiap kegiatan pelayanan di Rumah Sakit
dilaksanakan oleh staf yang kompeten di bidangnya masing-masing, sesuai dengan :

a. Misi rumah sakit.

b. Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
c. Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d. Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e. Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.

Sesuai dengan kebijakan RSU xxx adapun tenaga kerja.staf yang ada di RSU xxx
terdiri dari :

- Tenaga Medis (Dokter Umum & Spesialis)

- Tenaga Kesehatan tertentu : Tenaga Perawat, Bidan, Perawat Gigi,
Apoteker, Asisten Apoteker, Analis.
- Tenaga Non Kesehatan
2. Proses rekruitmen dan evaluasi staf melibatkan kepala divisi yang terkait.
3. Pada proses rekruitmen, dilakukan penilaian dalam hal keterampilan, pengetahuan
dan pengalaman bekerja yang akan dibuat dalam format penilaian kriteria
kualifikasi karyawan. Format penilaian tersebut akan diatur dalam prosedur
tersendiri.
4. Setiap karyawan yang bekerja harus memiliki uraian tugas yang jelas. Uraian
tugas dapat dibuat oleh atasannya dan disetujui oleh manager yang terkait, dan
dievaluasi minimal 1 tahun sekali.
5. Kualifikasi umum yang ditetapkan dalam proses rekruitmen staf adalah :

3
 Jenis SDM /
Kualifikasi
jenjang

1. Lulus Profesi Dokter dari Universitas yang sudah terakreditasi

2. Memiliki Surat Tanda Registrasi
3. Diutamakan yang sudah memiliki pengalaman kerja minimal 1
Dokter Umum tahun
4. Memiliki sertifikasi minimal ACLS
5. Lulus tes kompetensi yang diadakan oleh Rumah Sakit

1. Lulus Pendidikan Spesialisasi dari Universitas yang sudah

terakreditasi
Dokter Spesialis 2. Memiliki Surat Tanda Registrasi
3. Memiliki Sertifikat Kompetensi dari Kolegium

Jenis SDM /
Kualifikasi
jenjang

1. D3 / S1 sesuai bidangnya masing-masing

2. Pengalaman kerja 3 – 5 tahun di bidang yang sama,
Koordinator diutamakan dari industri Rumah Sakit
3. Lulus tes kompetensi yang diadakan oleh Rumah Sakit

1. D3 / S1 sesuai bidangnya masing-masing

Staf 2. Lulus tes kompetensi yang diadakan oleh Rumah Sakit

4
6. Kualifikasi khusus / kompetensi yang ditetapkan dalam proses rekruitmen adalah :

Tipe staff Kompetensi

Perawat NICU/PICU Sertifikasi Resusitasi Neonatus
Perawat OK Sertifikasi Mahir Bedah
Perawat Anestesi Sertifikasi Perawat Anestesi
Perawat UGD PPGD
Perawat Ruang Anak Sertifikasi Perawat Anak
Koordinator keperawatan Manajemen Kepala Bangsal
Cleaning Service & Laundry Infection control
KEPEGAWAIAN Sertifikasi Manajemen KEPEGAWAIAN
Keuangan & akuntansi Sesuai bidang (Akunting/Finance/Pajak)
Customer Service

*Bidang-bidang diluar yang disebutkan pada point b diatas, maka sertifikat

kompetensinya adalah sesuai dengan ijazah profesinya.

7. Proses Kredensial
a. RS melaksanakan proses kredensial terhadap tenaga medis,
keperawatan/bidan dan tenaga kesehatan lainnya.
 Kredensial tenaga medis dilakukan oleh SubKomite Kredesnsial atau
untuk tahap awal oleh tim kredensialing (tim khusus yang dibentuk
berdasarkan SK Direktur RSU xxx) dengan memberikan clinical
privilege (kewenangan klinis) pada awal penerimaan.
 Rekredensial dilakukan oleh Subkomite Kredensial pada akhir masa
berlakunya Surat Penunjukkan Klinis (3 tahun) atau apabila terjadi
perubahan uraian tugas / keahlian.
 Subkomite Kredensial akan menentukan kewenangan klinis dari hasil
kredensial / rekredensial, dan memberikan rekomendasi untuk penerbitan
Surat Penunjukkan Klinis.
 Prosedur kredensial, rekredensial, pemberian kewenangan klinis dan
penerbitan Surat Penunjukkan Klinis dijelaskan lebih lanjut dalam
Peraturan Internal Staf Medis.
5
 b. Kredensial tenaga kesehatan tertentu dilakukan oleh kepegawaian dan
manager yang bersangkutan pada awal penerimaan. Kredensial meliputi
lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman.
c. Kredensial untuk Perawat
Data yang dibutuhkan dalam proses kredensial perawat adalah :
 Surat Ijin Praktek yang berlaku atau jika masih dalam pengurusan, surat
izin praktek dapat diwakilkan dengan surat keterangan dalam
pengurusan dari organisasi profesi
 Rekomendasi atau Surat Keterangan Kerja dari RS sebelumnya (jika
sudah pernah bekerja) (Rekomendasi atau Surat Keterangan dari sumber
primer/lembaga pendidikan Rekomendasi atau Surat Keterangan lain).

d. Kredensial untuk Tenaga Kesehatan Tertentu lainnya. Data yang dibutuhkan

dalam proses kredensial tenaga kesehatan tertentu lainnya adalah :
 Surat Ijin yang berlaku bila ada
 Sertifikat pendidikan dan pelatihan yang sesuai
 Rekomendasi atau Surat Keterangan Kerja dari RS sebelumnya (jika
sudah pernah bekerja)

II. Program Orientasi Karyawan

1. Setiap karyawan baru wajib mengikuti program orientasi sebelum mulai
bekerja di unit-unit di RS. Program orientasi terdiri dari :
a. Orientasi Umum, dengan materi :
 Visi Misi RS
 Pengetahuan produk RS
 Program Keselamatan Pasien
 Bantuan Hidup Dasar
 Pencegahan & Pengendalian Infeksi
 K3
 Program Mutu RS

6
 b. Orientasi khusus sesuai unit kerjanya masing-masing
2. Jangka waktu orientasi yang dianggap memadai adalah 1 – 3 bulan
3. Setelah jangka waktu orientasi selesai, evaluasi dilakukan oleh koordinator /
manager yang bersangkutan. Apabila hasil evaluasi tidak sesuai dengan yang
diharapkan, maka karyawan tersebut harus mengikuti program remedial yang
lamanya 1/3 dari masa orientasi khusus dan akan dievaluasi kembali setelahnya.
4. Materi-materi pada orientasi umum akan diulang secara berkala dan termasuk
dalam program diklat.

A. Pengaturan Kerja Karyawan dan Evaluasi Kinerja Tenaga Medik

1. Pengaturan Kerja
Staf medik RS memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati sebelumnya, serta ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
Surat Perjanjian Kerja.

2. Evaluasi Kinerja
a. Setiap staf medik akan dievaluasi kinerjanya setiap tahun melalui proses
yang seragam yang dilakukan oleh Manager Medik, Direktur dan bekerja
sama dengan komite medik
b. Kriteria yang digunakan untuk evaluasi staf medik minimal meliputi :
 Kompetensi profesi, meliputi : ketepatan diagnosa dan terapi,
ketepatan prosedur tindakan.
 Produktfitas pelayanan
 Mutu pelayanan, meliputi : jumlah komplain pasien, jumlah kasus
insidens keselamatan pasien kategori Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Kejadian Sentinel, serta kejadian kasus Medikolegal.
 Kehadiran dan ketepatan jadwal praktek.
 Kerjasama, meliputi : kerjasama dengan teman sejawat, kerjasama
dengan tenaga kesehatan lainnya, dan kerjasama dengan manajemen.
 Sikap dan prilaku, meliputi : sikap dan prilaku terhadap teman
sejawat, sikap dan prilaku terhadap tenaga kesehatan lainnya, dan
sikap dan prilaku terhadap manajemen.
 Pola penggunaan produk darah dan obat-obatan

7
  Permintaan pemeriksaan penunjang dan prosedur lain
 Length of stay dari pasiennya
 Data kesakitan dan kematian
 Produktifitas Dokter : Kegiatan konsultasi & spesialis

c. Data yang dibutuhkan untuk evaluasi kinerja dapat diperoleh dengan cara :
 Pengkajian secara periodik
 Observasi langsung
 Pemantauan teknik diagnostik dan pengobatan
 Pemantauan kualitas klinis
 Diskusi dengan kelompok kerja dan staf lain
d. Hasil dari evaluasi kinerja tahunan menjadi dasar pertimbangan dalam
proses rekredensial dalam pemberian kewenangan medis yang dilakukan
setelah berakhirnya masa berlaku Surat Penunjukkan Klinis (3 tahun).

B. Tenaga Manajerial
1. Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit dievaluasi setiap tahun oleh Direktur
Corporate dan Dewan Komisaris.
2. Manajer dievaluasi oleh Manajer Corporate berdasarkan rekomendasi dari
Direktur Rumah Sakit.

C. Tenaga Kesehatan Tertentu dan tenaga non kesehatan :

1. Setiap staf bekerja sesuai dengan jumlah jam kerja yang ditentukan oleh
Undang-undang ketenagakerjaan yaitu 40 jam/minggu, dengan waktu kerja yang
akan diatur kemudian menurut kebutuhan unit masing-masing di RSU xxx.
2. Setiap staf akan dievaluasi kinerjanya minimal satu tahun sekali, atau pada saat
melalui proses tahapan karyawan yang dilakukan oleh koordinator dan atau
manager yang terkait dengan menggunakan Lembar Evaluasi Kinerja yang
meliputi Kualitas Individu dan Kompetensi masing-masing profesi.

8
III. Pola Ketenagaan
1. Setiap kepala unit pelayanan membuat pola ketenagaan dari unit yang
dibawahinya secara tertulis dan menyerahkan kepada kepegawaian pada
pembuatan budget tahun anggaran yang akan datang.
2. Perhitungan pola ketenagaan dilakukan berdasarkan :
a. Kebutuhan RS yang mengacu kepada visi dan misi rumah sakit
b. Komposisi strata pendidikan di masing-masing unit Shif kerja
c. Beban kerja
d. Persyaratan jumlah personal sesuai dengan jenis tindakan
e. Perencanaan pengembangan RS
f. Kemungkinan mutasi staf dari unit / departemen tertentu ke yang lainnya
3. Pada keadaan bencana, manager yang bersangkutan bekerja sama dengan
kepegawaian harus dapat melakukan pengaturan dan mobilisasi ketenagaan
yang ada agar keadaan gawat darurat / bencana dapat terlayani dengan tidak
meninggalkan pelayanan rutin.

IV. Penyimpanan File Karyawan (Maintaining of Employees’ Files)

1. File karyawan disimpan oleh kepegawaian dalam lemari terkunci dan bersifat
rahasia.
2. Disimpan berdasarkan alphabetik atau per unit.
3. Jenis dokumen yang disimpan dalam file karyawan dibedakan berdasarkan
kualifikasi karyawan tersebut seperti yang disebutkan pada bagian I
(Rekruitmen dan Kualifikasi Staf
4. Susunan data karyawan per masing-masing diatur sedemikian rupa sehingga
memudahkan dalam penelusuran

9
 5. File tiap karyawan minimal harus mencakup :

Direksi Tenaga Medis Tenaga Tenaga

& Medical Staff kesehatan non
Managemen tertentu kesehatan
Dokumen
No DU Sp
Document Director Certain Non
& GP Specialist health health
Managemen workers workers
t
Formulir Rekap
1 √ √ √ √
Seleksi karyawan baru
2 Uraian Tugas √ √ √ √ √
Jenis diklat yang perlu
3 √ √ √
diikuti
4 Kontrak kerja √ √ √ √
5 Hasil Evaluasi Kinerja √ √ √ √
Catatan Harian
6 √ √ √
Karyawan
Hasil Interview/test
7 √ √ √
tertulis/psikotest
8 Hasil kredensial √ √ √
9 Surat Lamaran √ √ √ √
10 Riwayat Hidup √ √ √ √ √
11 Ijazah terakhir √ √ √ √ √
Sertifikat yang terkait
12 √ √ √ √ √
keahliannya
√
13 Surat Tanda Registrasi √ √
(Pharmacist)
14 Surat Ijin Praktek √ √ √
15 Surat Ijin Kerja √
Surat Konfirmasi
16 √ √ √ √
Pendidikan
Surat referensi dari
17 Bila ada
tempat kerja lama

V. Verifikasi Sumber Primer

1. Setiap ijazah/sertifikat harus diverifikasi ke institusi pendidikan secara tertulis
dengan menggunakan Surat Konfirmasi Pendidikan (terlampir).

10
 2. Surat Konfirmasi Pendidikan dapat dikirimkan melalui email/fax ke institusi
pendidikan.
3. Apabila dalam waktu 2 minggu belum ada balasan, staf kepegawaian
menghubungi institusi pendidikan melalui telepon untuk menginformasikan
perihal Surat Konfirmasi Pendidikan.
4. Pada kondisi no. 3, apabila diperlukan, verifikasi dapat dilakukan secara verbal
melalui telpon. Staf kepegawaian memberikan catatan pada Surat Konfirmasi
Pendidikan yang dikirimkannya :
- Nama staf kepegawaian dan paraf
- Nama staf di institusi pendidikan yang memberikan verifikasi
- Hasil verifikasi
5. Apabila institusi pendidikan yang bersangkutan sudah tidak beroperasi lagi, staf
kepegawaian dapat memberikan catatan pada Surat Konfirmasi Pendidikan
disertai tanggal informasi diperoleh dan paraf.

VI. Kebijakan Mengenai Kesehatan Dan Keselamatan Karyawan

1. Karyawan yang berhak untuk mendapatkan jaminan kesehatan adalah karyawan
yang telah melewati masa percobaan 3 bulan.
2. Kebijakan mengenai kesehatan dan keselamatan karyawan adalah sesuai dengan
Kebijakan FMS mengenai kesehatan dan keselamatan kerja.
3. Pemberian vaksin dan imunisasi untuk karyawan berisiko tertular penyakit karena
pekerjaan, bekerjasama dengan bagian K3RS dan INOK.

VII. Kebijakan Pendidikan dan Pelatihan

1. RS menyelenggarakan program pendidikan dan pelatihan untuk memastikan dan
meningkatkan keterampilan dan pengetahuan staf.
2. Kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilaksanakan di RS dibawah tanggung
jawab bagian Diklat yang berkoordinasi dengan kepegawaian dan setiap unit.
3. Yang dimaksud dengan pendidikan dan pelatihan (diklat) adalah setiap kegiatan
yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas kognitif, ketrampilan maupun
psikologis karyawan yang dapat menunjang peningkatan pelayanan di bidangnya
masing-masing.

11
4. Perencanaan kegiatan diklat dapat dilakukan dengan cara :
a. Mengidentifikasi kebutuhan dari tiap-tiap unit
Setiap manager department mengidentifikasi dan menyetujui rencana
diklat yang diajukan oleh unitnya masing-masing, dan menyerahkan ke
kepegawaian pada pembuatan budget tahun anggaran yang akan datang.
b. Berdasarkan hasil evaluasi kegiatan pelayanan (survey kepuasan pasien)
maupun evaluasi kegiatan safety dan hasil pengukuran mutu lainnya.
5. Yang termasuk diklat adalah
a. Pendidikan yang dilakukan oleh pihak RS (pelatihan internal), termasuk
program orientasi
b. Pendidikan formal
c. Pendidikan informal (workshop/seminar/training) yang dilakukan di luar RS
6. Setiap karyawan harus mengikuti program diklat yang telah dicanangkan oleh RS
sesuai dengan kebutuhan di bidangnya masing-masing.
7. Setiap karyawan berhak mendapatkan kesempatan untuk mengikuti pendidikan
formal atau informal dengan ketentuan umum sebagai berikut :
a. Pendidikan berkelanjutan yang akan diikuti sesuai dan menunjang bidang
pekerjaannya.
b. Harus membagikan ilmu yang didapatkan kepada rekan kerja dalam suatu
forum yang diatur kemudian oleh bagian Diklat
c. Peserta pendidikan menyerahkan fotokopi dari sertifikat training yang
diikutinya untuk disimpan di berkas karyawan, kecuali pendidikan yang
dibiayai oleh RS maka sertifikat asli disimpan di berkas kepegawaian.
8. RS menjamin ketersediaan waktu, sarana dan prasarana, termasuk tenaga pengajar
yang dibutuhkan untuk mendukung pelaksanaan diklat bagi setiap karyawan.
9. Untuk menilai keberhasilan program diklat, RS membuat program evaluasi
meliputi :
a. Evaluasi terhadap pengajar
b. Evaluasi terhadap peserta pelatihan
c. Evaluasi terhadap pelaksanaan pelatihan secara keseluruhan

12
 PENUTUP
Pedoman ini dibuat untuk dapat dilaksanakan di RSU xxxxxxx. Pedoman ini bersifat
dinamis serta wajib dievaluasi setiap 1 tahun sekali.

Ditetapkan di : ………
Pada tanggal : 09 Maret 2022
RSU XXXXXXX

dr. ............., Mkes

Direktur

13