DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK

INSTALASI RAWAT JALAN------ PK I

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Yetti Astriani, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- AKPER UM Jakarta - 21 September 2004 - DIII- Keperawatan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI RAWAT JALAN------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Ns. Mesi A. S.Kep -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- STIKES PMS Bengkulu - 15 September 2015 - S1- Keperawatan
- STIKES KUSUMA HUSADA - 20 Januari 2017 - Ners
SURAKARTA

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BT&CLS - 01-07 November 2010 -
- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat 12 April 2022
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI RAWAT JALAN------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Citra Triyana Sari, Amd. Kep -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- STIKES TELOGOREJO Semarang - 23 Agustus 2016 - DIII- Keperawatan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat 08 Desember 2022
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI RAWAT JALAN------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Novi Indriyani, Amd.Keb -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- AKBID Graha Husada Cirebon - 22 Juli 2013 - DIII- Kebidanan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat 12 Februari 2024
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI RAWAT JALAN------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Kartika, S.Tr. Keb -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- UNSIKA Karawang - - DIII- Kebidanan
- Univ. Nasional Jakarta - 03 Juli 2016 - D-IV Kebidanan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2012 - RS Harapan Keluarga
- APN - 31 Maret-01 April 2012 - UNSIKA Karawang
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI RAWAT JALAN------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Bertua Siska Sidabutar, Amd. Keb -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- AKBID Budi Mulia Medan - 24 Agustus 2011 - DIII- Kebidanan

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- BHD - 20 Maret 2019 - RS Harapan Keluarga

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam Proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Harapan Keluarga. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

02 Februari 2019 Ns. Lia Nofianti, S.Kep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Bidan Klinis
Instalasi Rawat Jalan------ PK I

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Harapan Keluarga berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Bertanggung gugat dan bertanggung jawab terhadap keputusan
dan tindakan professional (Menjelaskan alasan secara ilmiah
pada setiap tindakan yang dilakukan)
2 Mengenal batas peran dan kompetensi diri sendiri
3 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
5 Menghormati hak privasi pasien
6 Menghormati hak pasien untuk memperoleh informasi
7 Menjamin kerahasiaan dan kemanan informasi tentang status
kesehatan pasien
8 Memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan
budaya pasien
9 Melaksanakan praktik keperawatan secara legal
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam pemberian pelayanan
keperawatan rawat jalan
2 Melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi :
a. Mengukur tanda – tanda vital
b. Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen
c. Melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi fecal
e. Melakukan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
f. Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan
suhu tubuh normal
g. Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial
h. Melakukan pemberian obat injeksi secara aman dan tepat
sesuai instruksi medis
i. Melakukan komunikasi terapeutik
j. Melakukan pendidikan kesehatan
k. Melakukan perawatan luka sederhana
l. Memasang infus
 m. Melakukan pemeriksaan EKG dan Treadmill
n. Melakukan pemeriksaan Spirometri dan audiometri
o. Menyiapkan pasien dan peralatan untuk pemeriksaan USG,
Kolposcopi
2 Menyiapkan ruangan, fasilitas dan lingkungan poliklinik untuk
kelancaran pelayanan serta memudahkan pasien dalam
menerima pelayanan
3 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan dokter dan
membantu pasien selama pemeriksaan
4 Melakukan asistensi dokter minimal 4 klinik spesialis(P. Dalam,
Saraf, Mata, Paru)
3 Melakukan inventarisasi obat dan peralatan rawat jalan
4 Melakukan penerimaan klien baru dan kegiatan keperawatan
untuk memfasilitasi kesinambungan pelayanan di rawat jalan
3 Menerapkan prinsip keselamatan dalam melakukan asuhan
keperawatan
4 Melakukan pencegahan klien jatuh
3 Melakukan asessmen nyeri
4 Mempersiapkan klien untuk prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber – sumber
yang sesuai
3 Mengatur kunjungan ulang, terutama pasien yang pertama kali
berkunjung sesuai program kunjungan / pengobatan.
4 Mendokumentasikan pelayanan keperawatan yang diberikan
C. Pengembangan profesional
1 Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktik
keperawatan
2 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
3 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah keperawatan
4 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
5 Membimbing perawat baru ( PK 0) pada masa orientasi
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN III : Unit ICU/NICU/PICU/Perina

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Kepala Instalasi :