DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK

INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I

RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Zaenudin, AMK -
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- Akademi Keperawatan - 11 Agustus 2012 - D3 - Keperawatan
Muhammadiyah Cirebon

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Pelatihan Penanganan Pebderita 14 – 16 Juni 2012 - RSUP Dr. Hasan Sadikin
Gawat Darurat bagi Tenaga Perawat Bandung
(PPGD Basic I)

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Nor Fuad, S. Kep.Ns -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- Universitas Islam Sultan Agung - 29 Oktober 2011 - S1 Kep
- 30 Nopember 2012 - Ners

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Basic Tauma Life Support & Basic - 27 – 31 Juli 2010 - Yayasan Ambulans GAwat
Cardiac Life Support (berlaku s.d 31 Juli 2014) Darurat 118

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Yenny Puspitasari, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal : Keterangan :
- Akademi Keperawatan Bina Insan - 31 Juli 2013 - D3 - Keperawatan
Jakarta

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Analisis Elektrokardiogram - 05 – 06 April 2013 - Ikatan Ners Kardiovaskular
Indonesia (INKAVIN)
- Intermediate Life Support (BTCLS + - 13 – 14 April 2013 - Medical Emergency Rescue
Evakuasi Transportasi) Committee Training Center

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Suci Rahmawati, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER Pelopor Maju Mandiri - 01 September 2004
Jakarta

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Penanganan Gawat Darurat - 23 September 2013 - RS. Royal Progress

Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan

Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Dwi Agustina Pratiwi, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER Hang Tuah Jakarta - 07 September 2010

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Asuhan Keperawatan Diabetes - 07 Juli 2009 - Akper Hang Tuah Jakarta
Mellitus : Post Amputasi
- Penataksanaan Luka Tekan - 20 Februari 2010 - Stikes Saint Carolus
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Rusani Damayanti, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER RSPAD Jakarta - 17 November 2011

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- -
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Rusani Damayanti, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER RSPAD Jakarta - 17 November 2011

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- -
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
4. Diberi kewenangan 4. Diberi kewenangan
5. Dibawah supervisi 5. Dibawah supervisi
6. Tidak diberi kewenangan 6. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK I
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Rusani Damayanti, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER RSPAD Jakarta - 17 November 2011

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- -
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
7. Diberi kewenangan 7. Diberi kewenangan
8. Dibawah supervisi 8. Dibawah supervisi
9. Tidak diberi kewenangan 9. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

30 Maret 2019 Ns. Lia Novianti, S.Kep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Klinis
Instalasi Gawat Darurat ----- PK I

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Royal Progress berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Bertanggung gugat dan bertanggung jawab terhadap keputusan
dan tindakan professional (Menjelaskan alasan secara ilmiah
pada setiap tindakan yang dilakukan)
2 Mengenal batas peran dan kompetensi diri sendiri
3 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
5 Menghormati hak privasi pasien
6 Menghormati hak pasien untuk memperoleh informasi
7 Menjamin kerahasiaan dan kemanan informasi tentang status
kesehatan pasien
8 Memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan
budaya pasien
9 Melaksanakan praktik keperawatan secara legal
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Melaksanakan asuhan keperawatan dasar pada kasus medical
bedah , anak, maternitas tanpa komplikasi (Pengkajian, analisa,
data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, evaluasi, dokumentasi keperawatan)
2 Melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi :
a. Mengukur tanda – tanda vital
b. Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen
c. Melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi per oral
e. Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral
f. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
g. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi fecal
h. Melakukan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
i. Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk mempertahankan
suhu tubuh normal
j. Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
 k. Melakukan pemenuhan kebutuhan kebersihan lingkungan
klien dan peralatan
l. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat
m. Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial
n. Melakukan pemberian obat oral secara aman dan tepat sesuai
instruksi medis
o. Melakukan pemberian obat injeksi secara aman dan tepat
sesuai instruksi medis
p. Melakukan komunikasi terapeutik
q. Melakukan pendidikan kesehatan
r. Melakukan komunikasi terapeutik
s. Melakukan perawatan luka
t. Memasang infus
u. Melakukan EKG
v. Menyiapkan penggunaan monitor, suction
3 Mempersiapkan klien untuk prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber – sumber
yang sesuai
4 Memahami konsep dasar yang terkait dengan kondisi yang membutuhkan bantuan hidup dasar ;
a. Triage
b. Manajemen disaster
c. Sistem pelayanan gawat darurat
d. Resusitasi jantung paru
5 Melakukan pencegahan klien jatuh
6 Menerapkan prinsip keselamatan dalam melakukan asuhan
keperawatan
7 Melakukan penerimaan klien baru dan kegiatan keperawatan
untuk memfasilitasi kesinambungan pelayanan
C. Pengembangan profesional
1 Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktik
keperawatan
2 Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
3 Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah keperawatan
4 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
5 Membimbing perawat baru (non PK) pada masa orientasi
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Instalasi Gawat Darurat

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Ass. Man. Yan. Keperawatan :