KEWENANGAN KLINIS (CLINACAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS JANTUNG & PEMBULUH DARAH

(CARDIOLOGY)
RSBP BATAM

Nama Dokter/ Name of Doctor : Spesialisasi/Specialization : Tanda Tangan/Signature :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk
melayani konsultasi dari dokter – dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Icertify that I am competent to handing cases which I requested on my specialization, including consulting services
from other doctors. I also declared comptent to perform technical procedures as listed below as part of clincal
competence (clinical privileges) based on current health status, education and/or training that I have taken, as well
as the experience I had.
Sertifikasi /Certification
Universitas/ University : Tanggal/ Date :

Kolegium/ Collegium : Tanggal/ Date

Pelatihan / Course : Tanggal/ Date Institusi/ Institution :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Registration Certificate of Doctor The Indonesian Medical Council

Spesialisasi/Specialization : Berlaku hingga tanggal/ Date of Valid :

Petunjuk/ Instruction :
Untuk Dokter / For Doctor :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat
sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan/atau kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian
I (kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar kewenangan Klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir yang baru
Enter the code for physicians upon your requested
according to “Code for Physician” below. Each category
and/or the Clinical Privilage requested should be listed by
the code. Filling must be complete for the end of part I
(Clinical Privilage). If there is a revision or improvement
after this Clinical Privilage approval, you have to fill out
the new one.
Untuk Sub Komite Kredensial/ For Credential Team :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada Komite
Medik untuk pemberian penugasan klinis (Clinical
Appoitment) dari Direktur RSOB BP Batam. Bubuhkan
tanda tangan Sub Komite Kredensial pada akhir bagian
II (rekomendasi Sub Komite Kredensial)
Please do the study of on each category and Clinical
Privilage requested by any phsician according to the
available code. Put the available approval. Credential
Team giving approval for clinical assignments (clincal
appointment) from the Director of RSOB BP Batam.
Credential Team add the signature at the end of part II
(Credential Team’s recommendations).

1
 Kode untuk Dokter / Kode untuk Sub Komite Kredensial/
Code For Doctor : Code For Credential Team :
1. Kompeten sepenuhnya/ Fully competent 1. Disetujui berwenang penuh/ Fully approved
2. Memerlukan supervisi/ Require supervision 2. Disetujui dibawah supervisi/ approved under the
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar supervision
kompetensi/ Not requested, because outside the 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya/ Not
competence approved, because it is not their competence
4. Tidak dimintakan kewenangannya karen fasilitas 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia/ Not
tidak tersedia/ Not requested, because the facility is approved, because the facility is not available
not available

Bagian I. Kewenangan Klinis/ Part. Clinical Privilege

Kategori I Kewenangan Inti (Kandungan) / Category I : Care Privileges (Gynecology)
Kewenangan inti meliputi : Diminta/Requested Disetujui/Approved
Core Privileges include :
Kewenangan klinis untuk merawat pasien dewasa dan jika diperlukan,untuk memberikan perawatan emergency
untuk membantu pasien pediatri untuk dipindahkan ke level perawatan yang lebih tinggi. Pasien pediatric adalah
mereka yang usianya ≤14 tahun.
Clinical privileges to care for adult patients and when necessary, to render emergency care to assist with
stabilization of pediatric patient prior to transfer to as a higher level of care. Pediatric patients are defined as those
younger than 14 years.
Work – up, admission, evaluation, diagnosis, consultation, and/or provision of treatment to patients presenting
with cardiovascular disease or disorders and related internal medicine disorders.
Kategori II : Prosedur Khusus/ Category II : Special Procedures
Kewenangan khusus yang memerlukan tambahan pelatihan/ Diminta / Requested Disetujui / Approved
pengalaman :
Special privileges which may require additional training/
experience :
Non – Invasive Testing :
1. EKG Interpretation
2. Echocardiography interpretation
3. Nuclear Cardiac Testing
4. Graded exercise stress testing
Basic cardiac Interventional Testing and Treatment :
1. Swan Ganz cathereization
2. Transesophageal echocardiography
3. Endomyocardial biopsy
4. Pericardiocentesis
5. Percutaneous pericardiotomy
6. Cardiac Catheterization
7. Coronary Angiography
8. Thrombolytic Therapy
9. Intra – Aortic ballon pump placement
10. Non-selective aortic, iliac and renal flushes
associated with cardiac catheterization
Basic Cardio-Electrophysiology Testing/Treatment :
1. Cardioversion – medical & electrical
2. Temporary pacer
Other (use additional page or reverse side if needed)
1. Sedation Analgesia
2.
Kategori III : Prosedur Lanjut/ Category III : Advanced Procedures

2
Kewenangan khusus yang memerlukan tambahan dokumen Diminta / Requested Disetujui / Approved
pelatihan/ keahlian :
Advanced Special privileges which require additional
documentation of training/ proficiency :
Advanced Cardiac Interventional Procedures :
1. Ballon valvuoplasty
2. Percutaneous transcoronary angioplasty
3. Coronary stent palcement
4. Coronary and peripheral atherectomy
5. Stenting
Arterial
Coronary
Carotid (specific credentialing criteria as mandated
by CMS/SCAI guidelines available upon request)
Femoral
Iliac
6. IVC Filter Placement
Advanced Cardio – Electrophysiology Testing/Treatment :
Requires Electrophysiology boards and documentation of
proficiency with procedures
1. Electrophysilogy studies including intra-cardiac
recording and mapping
2. Radiofrequency ablation
3. Lead extraction
4. ICD placement
5. Permanen Pacer (moved from basic cardio-
electrophysiology testing)
6. CRT lead placement
Kategori IV : Kewenangan Critical Care/ Category IV : Critical Care privileges
Special advanced critical care procedures which will require
additional documentation of training/ recency of experience
(NOTE if requeating for emergency only):
1. Patient management in the critical care units
2. Arterial cannula placement
3. Endotracheal intubation
4. CVP line placement
5. Ventilatory support management
6. Chest tube insertion
7. Cut Down (for ICD & pacemaker placement
Kewenangan lainnya/ Other Privileges :
Sebutkan prosedur lain yang sejawat minta. Jika sejawat masih
praktik kedokteran internal sebagai independen khusus, silahkan
minta kewenangan inti tersebut untuk dilengkapi
Please list any other procedures you wish to request. If you still
practice internal medicine as an independent speciality, please
request that Core Privileges List to complete
Peripheral intervention
Diagnostic angiograms
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi
saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang
lingkup kewenangan klinis ini.
I hereby certify that I prossess the training, skill, experience, and current competency for the clinical privileges I
have requested and pledge to practice within the limitations and scope of these privileges.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial/ Part II. Credential Team’s Recomendation

3
 Disetujui/ Disetujui dengan catatan/ Tidak disetujui/
Approved Approved with Notes Not Approved

Tanggal/ Date :

Catatan/ Notes :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

Chairman of the Medical Committe Chairman of the Sub – Committe on Credential

(.......................................................) (.......................................................)