KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

(OBSTETRIC AND GYNECOLOGY)
RS AWAL BROS A. YANI

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:

Petunjuk/ Instruction:
Untuk Dokter: Untuk Sub Komite Kredensial:
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk dan kewenangan klinis yang diminta oleh setiap
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
dan/atau kewenangan klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan Sub Komite Kredensial
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap pada kolom persetujuan yang tersedia.
untuk seluruh kewenangan klinis yang Persetujuan Sub Komite Kredensial kepada
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
akhir bagian I (kewenangan klinis). Jika (clinical appointment) dari Direktur RSAB A.
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Yani. Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus Kredensial pada akhir bagian II (rekomendasi
mengisi kembali formulir yang baru. Sub Komite Kredensial).

Kode untuk Dokter: Kode untuk Sub Komite Kredensial:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
luar kompetensi 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia

1
 Bagian I. Kewenangan Klinis

Kategori I : Kewenangan Inti (Kandungan)

Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
Kewenangan inti meliputi : tahun terakhir
RS
RSAB
Lainnya
1. Penerimaan, pengelolaan, konsultasi, diagnosis
dan pre-, intra-dan perawatan pasca operasi
yang diperlukan untuk memperbaiki atau
mengobati pasien wanita dari segala usia yang
mengalami penyakit, cedera dan gangguan
sistem ginekologi dan pengobatan penyakit
non-bedah termasuk:
 Pemeriksaan skrining ginekologi; PAP Smear;
diagnosis / pengobatan vaginitis, penyakit
menular seksual, perdarahan uterus abnormal,
dan nyeri panggul;
 Konseling kontrasepsi dan resep termasuk
pemasangan perangkat intrauterin;
 Pengobatan kista bartolin dan abses
 Infertilitas dan evaluasi endokrin, termasuk
induksi ovulasi, diagnosis dan pengobatan
hirsutisme, amenore, hiperprolaktemia;
Kuldosentesis dan parasentesis;
 Ultrasonografi ginekologi
 Perbaikan sistokel dan rektokel
 Pengelolaan kasus terancam aborsi
 Evaluasi urodinamik perempuan; kuret hisap;
sterilisasi tuba;
 Operasi adneksa – kistektomi ovarium,
ooforektomi, salpingectomi
 Pengobatan kehamilan ektopik; abdomen dan
histerektomi vaginal;
 Laparotomi eksplorasi untuk diagnosis dan
pengobatan nyeri panggul, massa panggul,
hemoperitoneum, endometriosis dan
perlekatan;
 Perbaikan vulva dan trauma perineum (dewasa
dan anak).

Kategori I : Kewenangan Inti (Kebidanan)

2
 Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
Kewenangan inti meliputi : tahun terakhir
RS
RSAB
Lainnya
1. Penerimaan pasien, pengelolaan, diagnosis dan
pengobatan atau jasa konsultasi kepada pasien
wanita dari segala usia yang berada dalam
kondisi kehamilan, atau penyakit, cedera dan
gangguan sistem obstetri. Termasuk:
 Pengobatan komplikasi medis dalam
kehamilan (jantung, paru-paru, ginjal, anemia,
diabetes, dll);
 Kelahiran spontan presentasi vertex mendadak
atau tidak; episiotomi dan perbaikan; kelahiran
sungsang; kehamilan kembar; pre-eklampsia;
eklampsia; seksio sesarea; eksternal versi
sefalik dan ekstraksi; pengeluaran plasenta
manual; sayatan Duhressens; perbaikan
laserasi derajat 3 dan 4; eksisi lesi vulva pada
saat persalinan; biopsi serviks selama
kehamilan dan konisasi serviks; inversi uterus;
pengelolaan kematian janin dalam rahim;
induksi persalinan (medis dan bedah); operasi
kandungan lainnya; prolaps tali pusat dan
kehamilan abnormal;
 Perbaikan vulva dan cedera perineum (dewasa
dan anak-anak);
 USG Kebidanan
 Amniotomi

CATATAN:
Sejawat harus memiliki kewenangan Kategori I untuk Kandungan dalam rangka pengajuan untuk
Kategori II prosedur tambahan untuk Kandungan. Sejawat harus memiliki kewenangan Kategori I
untuk Kebidanan dalam rangka pengajuan untuk Kategori II prosedur tambahan untuk Kebidanan.

Kategori II : Prosedur Tambahan (Kandungan)

3
Supplemental Procedures for Gynecology which Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
may require additional training/ experience tahun terakhir
RS
RSAB
Lainnya
1. General and gynecological Laser Use
2. Endoscopic Surgery
3. Loop Excisional Electrocautery Procedure
4. Advanced Gynecological Laparoscopic
Assisted Procedures
5. Radical surgery for gynecologic malignancy
6. Chemotheraphy – injectable methotrexate
only
7. Microsurgical tubal reanastomosis and other
microsurgical infertility procedures
8. Metroplasty
9. Reconstructive surgery for ambiguous
genitalia
10. Sonographic and computer tomography –
guided needle aspirations, drainage and
biopsy
11. Transabdominal suspension of uterus and
vagina; radical vulvar surgery; presacral
neurectomy, Tuboplasty and other infertility
surgery
12. Removal/ biopsy of inguinal lymph glands;
13. Laparaskopi Diagnostik
14. Laparaskopi Operatif
Lainnya:
15. Abdominoplasty, Scar revision,
Paniculectomy
16. Colposcopy with vulvar, vaginal and
cervical biopsy; outpatient therapy of
condyloma and intra-epithelial neoplasia;
cervical cerclage; hysterosalpinography;
endometrial biopsy; dilatation and
curettage; cervical conization;
17. Hysteroscopy Diagnostic
18. Hysteroscopy Operative
19.
20.

Kategori II : Prosedur Khusus (Kebidanan)

4
Supplemental Procedures for Obstetrics which may Jumlah prosedur 1 Diminta Disetujui
require additional training/ experience tahun terakhir
RS
RSAB
Lainnya
1. Advanced obstetric sonography
2. Intrauterine fetal transfusion
3. Other intrauterine fetal surgery
Lainnya:
4.
5.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan
kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam
keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Mitra Bestari Ketua Sub Komite

Kredensial

(..................................................) (...................................................) (..............................................)