RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS PARU

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

PARU
dr. Dewi Wijaya, SpP

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS PARU Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya.
Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Wakil Direktur Tanda Tangan
Pelayanan Medis : Wakil Direktur Pelayanan Medis :

dr. Riskaldy, Sp.PD

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Paru dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit
Universitas Riau berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diagnosa Diminta : Rekomendasi :

Abses paru
Acute lung injuri
Acute Respiratory Distress Syndrome
Asbestosis
Asma Eksaserbasi
Asma Stabil
Asma kerja
Bisinosis
Bronkiektasis
Bronkiolitis
Bronkitis akut
Bronkitis industri
Bronkitis kronik
Community acquired pneumonia
Emfisema
Avian Influenza
Gastroesohageal Reflux Disease
Hepatopulmonary syndrome
Hernia diafragmatika
HIV-AIDS dan penyakit paru
Hospital acquired pneumonia
Influenza
Kor Pulmonale
Limfoma malignum
Meningitis Tuberkulasa
Mikobakteriosis
Mikosis paru
Pancoast tumor
Penyakit paru interstitial
Penyakit paru congenital
Pnemokoniosis
Pneumomediastinum
Pneumonia atipik
Pneumonia napza
Pneumonia virus
Pneumonitis hipersensitif
Penyakit Paru obstruktif kronik eksaserbasi
Penyakit paru obstruktif kronik stabil
Severe acute respiratory syndrome
Seminoma
Siderosis
Silikosis
Sindrom Guillam Barre
Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
Tuberkulosis kelenjar
Tuberkulosis paru
Teratoma
Timoma
Tuberkuloma
Tumor oesofagus
Tumor paru metastasis
2
 Tumor paru primer
Tumor pleura
Tumor tiroid
Ventilator associated penumonia

Prosedur/ Tindakan
Aspirasi transtorakal
Bilasan bronkus
Biopsi forceps
Biopsi jarum halus
Biopsi pleura
Bronchoalveolar Lavage (BAL)
Bronkoskopi laser
Bronkoskopi rigid
Bronkoskopi serat optik lentur
Kanulasi vena & arteri
Kateterisasi vena
Kemoterapi
Manajemen jalan napas
Pemasangan nasogastric tube
Pemasangan stent
Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) dan perawatannya
Pleurodesis
Prosedur bedah toraks
Punksi pleura
Punksi vena dan arteri
Sikatan bronkus
Sleep study
Spoeling rongga pleura
Terapi inhalasi
Terapi oksigen
Torakoskopi medik
Trakeostomi
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Transthoracic needle aspiration (blind)
Transthoracic needle aspiration (CT-guided)
Transthoracic needle aspiration (Fluoroskopi-guided)
Transthoracic needle aspiration (Ultrasonografi-guided)
Ultrasonografi toraks
Ventilasi mekanis infasif
Ventilasi mekanis noninvasif

BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr………... Maka dengan ini komite medis dan direktur menyetujui
rincian kewenangan klinik tersebut.

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

3
 Ketua Komite Medik,

dr. Dwi Novita Sari, SpPK