PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS

RSUD ARIFIN ACHMAD

(Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis,
PROVINSI RIAU
Dokter/Dokter Gigi Sub Spesialis yang berstatus PNS,
Dokter/Dokter Gigi FK UNRI, Dokter/Dokter Gigi Non PNS BLUD
dan PPDS)

No. Dokumen : No. Revisi : A Halaman : 1 / 5

Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit : Direktur RSUD Arifin Achmad
Provinsi Riau
STANDAR
PROSEDUR 20 Januari 2020
OPERASIONAL
dr. H. NUZELLY HUSNEDI, MARS
NIP. 19640202 198912 1 002

PENGERTIAN Staf Medis yang dimaksud adalah semua Dokter Umum, Dokter
Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis, Dokter/Dokter Gigi Sub
Spesialis yang berstatus PNS, Dokter/Dokter Gigi FK UNRI,
Dokter/Dokter Gigi Non PNS BLUD dan PPDS yang memberikan
layanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan
medis/gigi lain pada pasien, atau memberikan layanan interpretatif
terkait pasien seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki
surat tanda registrasi dan surat izin praktik.

Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu Rumah Sakit

terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah yang
bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis
untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.

Dokumen Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh

badan resmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinya
persyaratan seperti ijazah, surat tanda registrasi, izin praktik,
fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat
pengakuan dari organisasi profesi kedokteran.

Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan

kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan dokumen
kredensial yang dilakukan ke Fakultas/Rumah Sakit/Perhimpunan di
dalam maupun di luar negeri melalui email/surat
konvensional/pernyataan on line/melalui telepon.

Kewenangan klinis (clinical previlledge) adalah hak khusus

seorang staf medis untuk melakukan sekelompak pelayanan medis
tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu
yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).

Rekredensial adalah sebuah proses kredensial ulang setiap 3

tahun meliputi STR, izin praktik yang masih berlaku , file
pelanggaran etik atau disiplin, rekomendasi mampu fisik dan mental
memberi asuhan pada pasien tanpa supervisi, mengalami gangguan
 PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
RSUD ARIFIN ACHMAD
(Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis,
PROVINSI RIAU
Dokter/Dokter Gigi Sub Spesialis yang berstatus PNS,
Dokter/Dokter Gigi FK UNRI, Dokter/Dokter Gigi Non PNS BLUD
dan PPDS)

No. Dokumen : No. Revisi : A Halaman : 2 / 5

kesehatan,

kecacatan tertentu atau proses penuaan yang menghambat

pelaksanaan pekerjaan dan jika memiliki kewenangan baru terkait
pelatihan spesialis canggih atau sub spesialis.

TUJUAN 1. Tujuan Umum

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan
bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit kredibel.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkakan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
staf medis

b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,

masyarakat dan lingkungan Rumah Sakit

c. Memberi perlindungan pada staf medis

d. Meningkatkan kepuasan staf medis

e. Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga

KEBIJAKAN  Keputusan Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau

Nomor : 432/X/2016 tentang Pemberlakukan Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (medical staf by laws)
 Surat Keputusan Direktur RSUD Arifin achmad Provinsi Riau
Nomor : Kpts/ 80/III/2018 tentang susunan Tim Komite Medik
Periode 2018-2021

PROSEDUR Secara garis besar tahapan Kredensial dan Re kredensial staf

medis yang harus diatur lebih lanjut oleh rumah sakit adalah sebagai
berikut :

1. Staf medis melalui Ketua KSM mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada Direktur RSUD Arifin Achmad.

2. Direktur RSUD Arifin Achmad Menginstruksikan kepada Wakil

Direktur Bidang Umum, SDM dan Pendidikan untuk
mengeluarkan nota dinas kepada komite medik untuk
dilakukan kredensial terhadap staf medis tersebut.

3. Sub komite kredensial komite medik menghubungi staf medis

tersebut untuk melengkapi berkas persyaratan kredensial dan
 PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
RSUD ARIFIN ACHMAD
(Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis,
PROVINSI RIAU
Dokter/Dokter Gigi Sub Spesialis yang berstatus PNS,
Dokter/Dokter Gigi FK UNRI, Dokter/Dokter Gigi Non PNS BLUD
dan PPDS)

No. Dokumen : No. Revisi : A Halaman : 3 / 5

mengisi kewenangan klinis.

4. Dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis

yang telah disediakan Sub komite kredensial komite medik
merujuk kepada kompetensi oleh kolegium bersangkutan.

5. Sub komite kredensial komite medik memeriksa

kelengkapan berkas kredensial dan mengkaji kewenangan
klinis yang telah diajukan staf medis tersebut.

6. Dalam melakukan kajian Sub komite kredensial komite medik

mengundang Ketua KSM bersangkutan dari disiplin ilmu
yang sesuai dengan kewenangan klinis tersebut.

7. Pengkajian oleh Sub komite kredensial komite medik meliputi

elemen kompetensi berdasarkan yang telah disahkan oleh
kolegium.

8. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup kemampuan

klinis dan keterampilan klinis.

9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh

komite medik berdasarkan masukan dari subkomite
kredensial.

10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf

medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya
masa berlaku surat penugasan klinis (clinical appointment),
dengan rekomendasi berupa:

a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;

b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

11. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis

yang dikurangi atau menambah kewenangan klinis yang
dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik
melalui Direktur RSUD Arifin Achmad. Selanjutnya Komite
Medik melalui Sub Komite Krednsial melakukan
Rekredensial.

12. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan

rekomendasi kewenangan klinis:
 PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
RSUD ARIFIN ACHMAD
(Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis,
PROVINSI RIAU
Dokter/Dokter Gigi Sub Spesialis yang berstatus PNS,
Dokter/Dokter Gigi FK UNRI, Dokter/Dokter Gigi Non PNS BLUD
dan PPDS)

No. Dokumen : No. Revisi : A Halaman : 4 / 5

a. pendidikan:
1) lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari
sekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
2) menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. perizinan (lisensi):
1) memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan
bidang profesi;
2) memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang
masih berlaku.
c. kegiatan penjagaan mutu profesi:
1. menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian
kompetensi bagi anggotanya;
2. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. kualifikasi personal:
1) riwayat disiplin dan etik profesi;
2) keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
3) keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak
terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang
dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien;
4) riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
5) memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity
Insurance).
e. pengalaman dibidang keprofesian:
1) riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2) riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama
menjalankan profesi.

13. Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memiliki

masa berlaku 3 (tiga) tahun.

14. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut

Rumah Sakit harus melakukan rekredensial terhadap staf
medis yang bersangkutan.

15. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian

kembali kewenangan klinis oleh direktur RSUD Arifin
Achmad didasarkan pada kinerja profesi dilapangan,
misalnya staf medis yang bersangkutan terganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental.

16. Selain itu, pencabutan kewenangan klinis juga dapat

dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga
karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari
 PROSEDUR KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
RSUD ARIFIN ACHMAD
(Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis,
PROVINSI RIAU
Dokter/Dokter Gigi Sub Spesialis yang berstatus PNS,
Dokter/Dokter Gigi FK UNRI, Dokter/Dokter Gigi Non PNS BLUD
dan PPDS)

No. Dokumen : No. Revisi : A Halaman : 5 / 5

komite medik.

17. Kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan

kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih
kompetensinya melalui upaya pembinaan oleh subkomite
mutu profesi.

18. Komite medik dapat merekomendasikan kepada Direktur

RSUD Arifin Achmad pemberian kembali kewenangan
klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

UNIT TERKAIT 1. Bidang Pelayanan Medik

2. Ketua KSM
3. Tim Kredensial Komite Medik
4. Mitra bestari