RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RSUD INDRAMAYU

Nama Dokter : DOKTER UMUM Tanda Tangan :

dr.___________

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar kode untuk dokter yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Direktur RSUD Indramayu. Bubuhkan tanda
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus (rekomendasi Mitra Bestari).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
di luar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF Tanda Tangan
Koordinator SMF :
dr. ___________________

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di RSUD Indramayu
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :
Basic of Cardiovascular
Basic of Respiratory
Basic of Gastrointestinal
Basic of Nephro-urology
Basic of Hematology
Basic of Immunology
Basic of Genetics / newborn / chromosomal disorders
Basic of Endocrine, metabolic disorders and nutrition
Basic of Central and peripheral neural system
Basic of Ear, nose and throat
Basic of Eye
Basic of Infectious and tropical medicine
Basic of Neoplasm
Basic of Psychiatry and mental health
Basic of Musculoskeletal system
Basic of Traumatology
Basic of Reproduction system
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :
Internal Medicine
Physical examination
- General survey
- Head and neck
- The spine
- Thorax
- Abdomen
- Perineal
- Female genitalia
- Male genitalia
- Extremities
Diagnostic procedures

Therapeutic skills

Neurology
Physical examination
2
 - Cranial nerve function
- The motor system
- Coordination
- The sensory system
- Radicular sensation disorders
- Higher functions
- Reflexes
- Others .
Additional diagnostic investigations

Therapeutic skills

The spine

Psychiatry
Diagnostic skill
- History taking
- Psychiatric examination
- Identifying problems
- Additional examination
Therapy

Paediatrics
History taking
Physical examination
- General
- Newborn and infant
- All ages
Therapeutic skills, examinations and operation of the child

Surgery
Diagnostic skill
- Physical examination
- Orthopedic examination
- Varicose veins
- Arterial vascular disorders
- Abdominal hernia
- Male genitalia
- Accident and emergency
3
Additional examinations

Therapeutic skills

Operative surgery
Gynecology
Physical examination
- General, including breast
- External genitalia
- Speculum examination
- Bimanual examination
- Rectal examination
- Combined recto-vaginal septum
Additional diagnostic examination
Additional diagnostic for sub fertility
Therapy and prevention
Contraception / sterilization
Obstetry
Selection of high risk pregnancy
Pregnancy
Normal delivery
Puerperium
Dermatology
Diagnostic skill
- Physical examination
- Terminology of skin lesions
- Additional examinations

Therapy
Prevention
Otolaryngology (ENT)
Diagnostic skill
- Ears, hearing, equilibrium
- Nose, sinuses
- Mouth, throat, speech, esophagus, neck
Therapeutic skill

ENT surgery

Ophthalmology
General ophthalmologic examination
- Vision
- Refraction
4
 - Visual fields
- External inspection
- Position of eyes
- Pupils
- Media
- Fundi
- Intraocular pressure
Additional general ophthalmologic examination

Special ophthalmologis examination

Therapeutic skill

Surgical therapy

General practice skill list

Eye
Ear
External and internal genitalia
Arm
Leg
Skin, mucosa and subcutaneous tissue
Laboratory investigation, blood
Laboratory investigation, urine
DAFTAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTU
Sistim TRIAGE
Sistim Rujukan
Melakukan tindakan medis preventif, kuratif dan rehabilitatif
Melakukan edukasi dan konseling
Melakukan promosi kesehatan
Membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan
pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau
mencegah keparahan dan atau kecacatan pada pasien

5
Resusitasi jantung, paru pada keadaan gawat darurat
Pemasangan ETT
Pemasangan Ventilator
Menentukan rujukan tepat bagi penanganan pasien selanjutnya bila
diperlukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Melaksanakan universal precaution

Pemohon

()

*catatan : Rincian Kewenangan Klinis Dapat Dikurangi atau Ditambah Sesuai dengan White Paper Kolegium

6
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1. dr. _____________ Koordinator SMF Umum

2. dr. ________________-

3. dr. _________________

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. _____________ dr.

7
8