Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Rekredensial Spesialis Saraf

    Diunggah oleh

    Omi Rochmiati
    7 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan4 halaman

    Blanko Rekredensial Spesialis Saraf

    Diunggah oleh

    Omi Rochmiati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

    DOKTER SPESIALIS SARAF


    RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

    NamaDokter : DOKTER SPESIALIS TandaTangan :


    SARAF
    Dr. , Sp.S

    Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
    saya termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
    Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
    sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan /
    atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
    Sertifikasi
    Universitas : Tanggal :

    Pelatihan : Tanggal : Institusi :

    SuratTandaRegistrasiKonsilKedokteran Indonesia
    DOKTER SPESIALIS SARAF Berlakuhinggatanggal :

    Petunjuk
    Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
    Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
    permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
    dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
    ada dan / atau Kewenangan Klinis yang persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
    diminta harus tercantum kodenya. Pengisian kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
    harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Dr. H.
    Klinis yang tercantum. Tanda tangan Soewondo Kendal. Bubuhkan tanda tangan Mitra
    dicantumkan pada akhir bagian I Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra
    ( Kewenangan Klinis ). Jika terdapat revisi Bestari).
    atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan
    Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
    kembali formulir yang baru.
    Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
    1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
    2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
    3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
    karena diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
    4. Tidak dimintakan kewenangannya,
    karena fasilitas tidak tersedia.
    Tanggal : MengetahuiKoordinator SMF: TandaTangan
    Koordinator SMF :

    1
    BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

    KategoriKewenangan
    KewenanganKlinisdiberikanbagiDokterSpesialis Penyakit Sarafdalampengelolaanpasien di RS
    dr. H. Soewondo Kendalberdasarkanpelayanan yang dibutuhkanpasien
    Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
    1. Neurovascular - stroke
    2. Neuroinfeksi
    - Infeksi SSP
    - Rabies
    - HIV / Neuro AIDS
    - Malaria serebral
    - Tetanus
    8. Neurotraumatologi
    - Trauma kranioserebral
    - Trauma medulla spinalis
    11. Epilepsidankejang
    - Epilepsi
    - Kejang
    14. Neuroonkologi
    15. Gangguangerak
    - Gangguangeraksecaraumum
    - Penyakit Parkinson
    - Ataksiadangangguan gait
    19. Gangguansaraftepi, otonomdanotot
    - Gangguansaraftepi
    - SindromGuillianBarre
    - Gangguansarafotonom
    - DMP (Duchenne disease)
    24. Penyakit motor neuron
    25. Neurogeriatri
    26. Neurobehavior
    27. Neuroimunologi
    - Miastenia gravis
    - Multipelsklerosis
    30. Neurootologi
    31. Gangguantidur
    32. Neuropediatri
    33. Neurooftalmologi
    - Diplopia
    - Penurunanvisus
    36. Neurotoksikologi
    37. Neurorestorasidanrehabilitasi
    38. Neurointensif / emergensi
    39. Penyakitdekompresi / Caisson disease
    Elektroensefalografi (EEG)
    Brain mapping
    Elektroneuroniografi (EMNG)
    Pungsilumbal
    Mielografi
    Carotid Doppler
    - Carotid Doppler
    - Transcranial Doppler (TCD)
    Tesperspirasi
    Evoked potential
    Trombolisis

    2
    Injeksi intra-artikular
    Neurointervensional
    Injeksibotox
    Testensilon
    Biopsiototdansaraf
    Phlebotomy

    3
    BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

    Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


    CATATAN
    Tanggal :

    Catatan :

    DaftarMitraBestari
    No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tandatangan :

    1.

    2.

    BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

    Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


    CATATAN
    Tanggal :

    Catatan :

    KetuaKomiteMedik, Ketua Sub KomiteKredensial,

    Anda mungkin juga menyukai