RINCIANKEWENANGAN

KLINIS(CLINICALPRIVILEGE)
DOKTER SPESIALISBEDAH
RSUD WONOSARI

NamaDokter: DOKTER TandaTanga

SPESIALIS n:
dr.PramonoSar BEDAH
go,Sp.B
Sayamenyatakanbahawasayakompetenuntukmena
nganikasusyangsayaminta
dibidangspesialisasisayatermasukmelayanik
onsultasidaridokter-dokterlain.
Sayajugamenyatakan kompeten untuk melakukan
prosedurteknissepertiyang tercantum di
bawah ini sebagai dari kewenangan klinis
(clinical privilege)
berdasarkanstatuskesehatansa
tini,pendidikandan/ataupelatihanyangtelah
sayajalani,sertapengalamanyangsayamiliki.
Sertifikasi
Universitas: Tangal:

Pelatihan: Tangal: Institusi:

SuratTandaRegistrasiKonsilK
edokteranIndonesia
DOKTERSPESIALISBEDAH Berlakuhingatangal:

Petunjuk
Untukdokter: UntukMitraBerstari:
Tuliskan kode untuk Mohon melakukan tela h
dokter menurut pada setiap
perminta n kategoridan
sejawatsesuaidaftar“ Kewenangan Klinis yang
kode untuk dokter” diminta oleh setiap
yang tersedia. Setiap dokter sesuai dengan
kategori yang ada kodeyangtersedia.Can
1
dan / atau Kewenangan tumkan persetujuan
Klinisyangdiminta yang
harus tercantum tersedia.Persetujuan
kodenya. Pengisian Mitra Bestari kepada
harus lengkap untuk Komite Medik untuk
seluruh Kewenangan pemberian Penugasan
Klinis yang tercantum. Klinis (clinical
Tanda tangan appointment) dari
dicantumkan pada Direktur RSUD
akhir bagian I Wonosari.
(KewenanganKlinis).J Bubuhkan
ikaterdapatrevisi tanda tangan
atau perbaikan, MitraBestaripadaakhi
setelah daftar rbagian
Kewenangan Klinis I(rekomendasiMitraBe
inidisetujui,maka stari).
harus mengisi kembali
formulir yang baru.

2
Kodeuntukdokter: KodeuntukMitraBestar
1.Kompetensise i:
penuhnya. 1.Disetujuiberwena
2.Memerlukansu ngpenuh.
pervisi. 2.Disetujuidibawah
3. Tidakdimintakan supervisi.
kewenangannya,kar 3.Tidakdisetujui,k
enadiluar arenabukan
kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidakdimintakan 4.Tidakdisetujui,k
kewenangannya,ka arenafasilitas
renafasilitas tidaktersedia.
tidaktersedia.
Tang al: MengetahuiKo TandaTang
rdinator KSM : an Ko
rdinatorKS
M:
dr.PramonoSar
go,Sp.B
BAGIAN
I:KEWENANGANKLINIS(CLINICALPRIVILE
GE)

KategoriKewe
nangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan
pelayanan pengelola n Spesialis BedahdiRSUD
Wonosariberdasarkanpadapelayananyangdibutuh
kanpasien.

JenisTindakanDokterSpesi Dimint Rekomend

alisBedahUmum a: asi:
BidangBedahDigestif

1.Laparotomi

2.Torako–
Laparotomi(darurat)
3.Penutupanperforasiusus
kecildanbesar
4.Pembuatanstoma(gastros
tomi,ileostomi,
sigmoidostomi,jejunosto
mi)
5.Rektoskopi/Anuskopi
6.Laparoskopikdiagnostik
(darurat)
7.Reseksidananastomosisu
suskecildan
besar
8.Penangulangantraumahep
ar(darurat):
hepatorafidanhepatektomi
9.Splenektomi(totaldanpa
rsial)
10.Drenasepankreatitis(d
arurat)
1.
Pankreatektomi(partialda
ndarurat)
12.Eksteriorisasiususkec
ildanbesar
13.Ap endektomiterbuka

14.Ap
endektomilaparoskopik
15.Kolesistektomiterbuka

16.Kolesistektomilaparos
kopik
17.Gastroenterostomi

18.Gastrektomi(partial)

19.Hemikolektomi(kiridan
kanan)
20.Herniotomi(Inguinal,F
emoralis,Umbilikal)
21.Hemoroidektomi

2.
Fistulektomi,fistulotomi(
Fisuraani)
23.OperasiMiles

24.OperasiHartmann

25.ReseksiAnteriorsigmoi
d
26.Pasang“T”tubesalurane
mpedu
27.RouxenYanatomosisusus
kecil
28.Bypas
enterotomi(ususkecildanb
esar)

JenisTidakanDokterSpesia
lisBedahUmum
BidangBedahAnak
1.Laparotomi

2.Toraks–laparotomi

3.Penutupanperforasiusus
kecildanbesar
4.Pembuatanstoma(gastros
tomi,ileostomi,
sigmoidostomi,jejunost
omi)
5.Operasiherniadiafragma
tikatraumatik
(abdominalap
roach,thoracicap roach)
6.Selioplasti

7.Herniotomi(Inguinal,Fe
moralis,Umbilikal)
8.Ligasitingihidrokel(ro
undligament,
spermaticcord,tunicava
ginalis)
9.Operasinvaginasi(lapar
otomi,milking,
reseksiusus,ap edectomy
10.Operasitumorretroperi
toneal
1 .OperasiPSARPterbatas

12.Operasiomfalokel–
siloplasti
13.Operasikriptorkhismus
–orchidopexy
14.Operasihipospadia
15.RepairHerniadiafragma
tikakongenital/
kel.Diafragmakongenita
l
16.OperasiWillemstumor–
nefrektomi
17.Anoplastisederhana(cu
tback)
18.Circumsisi

19.Operasipiloromiotomi

20.Splenektomi(totaldanp
arsial)
21.Detorsitorsitestisdan
orkidopeksi
2 .Anastomosistariktrobos
23.Operasikelainanumbilic
us–hernia
umbilicus
24.Eksisihigroma

25.Eksisilimpangioma

26.Ap endektomi

JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangBedahOnkologi
1.Biopsyinsisional/biops
yofbreast
2.Ekstirpasitumorjinakma
mma
3.Ekstirpasitumorjinakku
lit/jaringanlunak
lainnya
4.Ekstirpasitumorjinakpa
rotis
5.Salphingoo
phorektomibilatpadakanke
r
payudara
6.Mastektomisimpleks
7.Mastektomisubkutaneus

8.Mastektomiradikal

9.Modifikasimastektomirad
ikal
10.Strumektomi(lobectomy
danthyroidectomy)
1 .TiroidektomipadaCa

12.Radikalneckdisection(
RND)(clasical)
13.Parotidektomi

14.Operasitumorjaringanl
unak
15.Eksisiluasdanrekonstr
uksisederhana
(breast)
16.Flap–
rekonstruksikulit/otot
17.Kemoterapidanterapipa
liatifyanglain
18.Pemasangankemoport

JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangBedahKepala–Leher
1.Tindakanpadatraumajari
nganlunakwajah
(debridement,jahit,rek
onstruksi)
2.Trakheostomi

3.Repairfrakturmandibula

4.Repairfrakturmaksila

5.Repairfrakturzigoma

6.Rapairfrakturnasal

7.Biosinsisional/biopsyc
ubit(softtisue)
8.Biopsikelenjargetahben
ing
9.Ekstirpasikistaduktust
ireoglosus
10.Ekstirpasitumorjinakp
arotis
1.
Strumektomi(lobectomydan
thyroidectomy)
12.TiroidektomipadaCa
13.Radikalneckdisection(
RND)(clasical)
14.Parotidektomi
15.Operasitumorjaringanl
unak(kistadermoid,
higromaleher,dll)
16.Eksisiluasdanrekonstr
uksisederhana
(skin/subcutaneoustisu
e)
17.Hemiglosektomi

18.Reseksimandibula

19.Eksisitumorjinakronga
mulut
20.Eksisidanmarsupialisa
siranula
21.Eksisikistabronkiogen
ik
2.
Mandibulektomimarginalis
23.Ekskokleasikistarahan
g
24.Flaprekonstruksikulit
/otot
25.Labioplasti

26.Palatoplasti

27.Insisiabsesmaksilofas
ial
28.Insisiflegmondasarmulu
t
29.Eksisimakroglosia

30.Prenolektomipadatongu
etie
31.Releasetortikolis(Res
eksiM.
Sternocleidomastoideus
)
32.Kemoterapi
JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangBedahToraksKardiak
danVakular
1.Torakotomi(darurat)

2.Fiksasinternaliga

3.PemasanganWSD/drainase
toraks
4.Perawatantraumatoraksk
onservatif
5.Rekonstruksivascularpe
rifer(trauma)
6.Perikardiosentesisterb
uka(darurat)
7.Reseksiga

8.Simpatektomitorakal
9.Simpatektomilumbal/sim
patektomi
periarterial
10.Strip
ingvarises,eksisivarises
,ligasi-
komunikan
1 .OperasiA–
Vshunt(Brecia–Cimino)
12.Operasijendelatoraks
13.Perawatanvarisesnonbe
dah(injeksi
skleroterapi)
14.Operasianeurismaperif
er
15.Debridement,amputasit
gangrendiabetik
ataupenyakityanglain
16.Eksisihemangioma

17.Embolektomiperiferdar
urat

JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangUrologi
1.Punksibuli–
buli/sistostomi
2.Kateterisasi/businasi

3.Nefrektomi

4.Repairurethra,ureter,g
injal(trauma)
5.Orkhidektomi
6.Ureterostomieksterna(d
arurat)
7.Repairrupturbuli-buli

8.Vasektomi

9.Sistoskopik,endoskopik
diagnostic
10.Sectionalta

1 .Hidrokelektomi
12.Insisinfiltrateurin

13.Insisiperirenalabses

14.Drenasepionefrosis

15.Nefrostomi

16.Prostatektomiterbuka

17.LigasitingiVarikokel

18.Nefrolitotomi

19.Pielolitotomi

20.Operasihipospodia

21.Repairkriptorkhismus(
orkhidopeksi)
2.
Ureterolitotomi1/3tengah
danproximal
23.Urethralitotomi

24.Urethrostomieksterna

25.Uretero–ileoshunt

JenisTindakanDokterSpeps
ialisBedah
Umum
BidangBedahPlastik,rekon
struksidan Estetika
1.Debridementlukabakar

2.Repairfrakturtulanghid
ung
3.Repairfrakturtulangman
dibula
4.Repairfrakturtulangmak
sila
5.Tanduralihkulit

6.Releasekontraktur

7.Eksisikeloid
8.Labioplasti

9.Palatoplasti

10.Operasihipospadi
1 .Flapkulit/otot

JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangBedahOrthopaedi
1.Tindakanreposisitertut
updanimmobilisasi
2.Debridementfrakturterb
ukagrI-I-II
3.Fiksasieksternal

4.Amputasiekstrimitas

5.Disartikulasisendikeci
ldansedang
6.Pemasangantraksi(skele
tal,skin,Glison)
7.Tendonrepair
8.Disartikulasisendibesa
r:pangul,bahu,
lutut
9. Reduksiterbukadanfiksasi
nterna(ORIF):
- Nailing:Femur,Tibia
- PlatedanScrew:Femur
,Tibia,Radius,
Ulna,Humerus,Clavic
ula
- K.Wire:TangandanKaki(
Carpalia,
Tarsalia,Phalanx)
10.Tensionbandwiring(tbw
):Olecranon,
Patella,Ankle
1 .BiopsiTulang

12.PerawatanCTEVkonserva
tif(serialgips)
13.Sekwesterektomi/guter
ing

JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangbedahSarafPusatdan
Perifer
1.Bo rhole

2.Trepanasitrauma(fraktu
rcranium,EDH)
3.Reposisifrakturimpresi

4.Repairsarafperifer

5.Eksisimeningokeldanmie
lokel(sederhana)
JenisTidakanDokterSpesia
lisBedahUmum
BidangTraumatologi
1.Laparotomi

2.Torako–laparotomi

3.Penutupanperforasisede
rhana
4.Pembuatanstoma(gastros
tomi,ileostomi,
kolostomi,sigmoidostom
i,jejunostomi)
5.Rektoskopi/anuskopi

6.Laparoskopikdiagnostik

7.Reseksidananastomosisu
sus
8.Penangulangantraumahep
ar(darurat)
9.Splenektomi

10.Drenasepankreatitis(d
arurat)
1.
Pankreasektomi(partialda
ndarurat)
12.Eksteriorisasi

13.Tindakanreposisitertu
tupdanimmobilisasi
14.Debridementfrakturter
bukagrI-I-II
15.Fiksasieksternal

16.Amputasiekstremitas

17.Disartikulasisendikec
ildansedang
18. reduksiterbukadanfiksas
interna
- Nailing:femur,tibia
- PlatedanScrew:femu
 r,tibia,radius,
ulna,humerus,clavi
cula
- K.Wire:tangandankaki(
carpalia,
tarsalia,phalanx)
19.Tensionbandwiring(tbw
):olecranon,patella,
ankle
20.Disartikulasisendibes
ar:pangul,bahu,
lutut
21.Tendonrepair
2.
Pemasangantraksi(skeleta
l,skin,glison)
23.Tindakanpadatraumajar
inganlunakwajah
(debridement,jahit,rek
onstruksi)
24.Trakheostomi

25.Repairfrakturmandibul
a
26.Repairfrakturmaksila

27.Repairfrakturzigoma

28.Repairfrakturnasal

29.Torakotomi

30.Fiksasinternaliga

31.PemasanganWSD/drainas
etoraks
32.Perawatantraumatoraks
konservatif
3.
Rekonstruksivaskularperi
fer
34.Perikardiosentesister
buka
35.Debridementlukabakar
36.OperasiHerniadiafragm
atikatraumatik
(abdominalap
roach,thoracicap roach)
37.Bo rhole

38.Trepanasitrauma(frakt
urcranium,EDH)
39.Frakturreposisimpresi

40.Repairsarafperifer

41.Eksisimeningokeldanmi
elokel(sederhana)
42.Kateterisasi/businasi
43.Nefrektomi

4.
Repairurehtra,ureter,gin
jal
45.Orkhidektomi

46.Ureterostomieksterna

47.Repairrupturbuli-buli

48.Sistostomi
JenisTindakanDokterSpesi
alisBedahUmum
BidangBedahYangLain
1.Pemasanganaksesvena(an
taralainCVP,cut
downincision,kanulasiv
ena)
2.Pemasanganaksesarteri(
antaralain:
kanulasiuntukhemodialis
is,monitor
tekananarteri)
3.Insisiabses(termasuksu
bmandibularabses,
dll)
4.Perawatanselulitis,inf
eksijaringanlunak
5.Penanganangigitanulard
anbinatangyang
lain
6.Perawatanluka(steril,k
ontaminasi,infeksi,
gangren)padaumumnya(toi
let,debridement,
necrotomy,irigasi,vacuu
m,jahit)
7.Penanganantetanus

8.Pemberiannutrisi,elekt
rolit,dll
9.Penanganankasusbedahak
ut,kritis,life
saving
10.OperasiTrigerFinger

1.
OperasiFingerTipInjury(R
hinoplastytip)
12.Penanganankasusbedahd
engananestesi
lokalatauanestesiblokb
erikutterapinyeri
 BAGIAN
II:REKOMENDASIMITRABESTARI

Rekomen DISETUJUI DISETUJUIDEN TIDAKDISETUJ

dasi GAN UI
CATATAN
Tang al:

Catatan
:
 DaftarMitraBestari
No Nama UnitKerja/ Tandatang
: : Jabatan an:
:
Koordina
1 dr. SpB
torKSM
Bedah,
 BAGIAN III:KOMITEMEDIK
/SUBKOMITEKREDENSIAL

Rekomen DISETUJUI DISETUJUIDEN TIDAKDISETUJ

dasi GAN UI
CATATAN
Tang al:

Catatan
:

KetuaKomiteMedik KetuaSubKomiteKred
, ensial,

dr.EkoDarmawan,M
.Sc.,Sp.PD dr.AchmadSuparmono,
Sp.OG