FORMULIR

DO NOT RESUSCITATE

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama :…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin :………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat :……………………………………………………………………………

:……………………………………………………………………………

Bukti diri/KTP :…………………………………………………………………………….

PENOLAKAN

Untukdilakukantindakanmedisberupa**

Terhadapdirisayasendiri*/istri/suami*/Anak*/Ayah*/Ibu saya* dengan

Nama :…………………………………………………………………………..

Umur/ Kelamin :………………………………………………tahun, Laki-laki/perempuan

Alamat :……………………………………………………………………………

:……………………………………………………………………………

Dirawat di :…………………………………………………………………………….

No RekamMedis :…………………………………………………………………………….

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis berupa
**
b. Saya juga telah diberikan penjelasan akan keuntungan dan kerugian jika dilakukan
tindakan medis
c. Saya telah pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter
d. Saya mengetahui tanggung jawab dan resiko yang telah dijelaskan, saya sendiri tetap
menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

………………, Tgl,…………..Bulan………Tahun…….

Saksi-saksi Dokter yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(……………..) (………………….) (……………………….)

Nama jelas Nama Jelas Nama Jelas

**Isi dengantindakanmedis yang dilakukan *lingkari dan coret yang lain