PUSAT KESEHATAN TNI ANGKATAN DARAT

SUBDITBINYANKES SDIRCAB

CHEKLIST KEGIATAN DALWAS YANKES RUMKIT PNBP

BAGKESKUREH SUBDITBINYANKES PUSKESAD

RUMKIT : Rumah Sakit Tk.IV Samarinda

PERIODE SEMESTER : I dan II Ta. 2020

JAWABAN
No PERTANYAAN KET
YA/SDH TDK/BLM
1 2 3 4 5

1 Apakah Sudah dibuat laporan Kekuatan Sdh Lampiran 1

Personil (Militer, PNS, BP dan Tenaga
Honorer) Smt I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

Sdh Lampiran 2
2 Apakah Sudah dibuat Laporan SIP Tenaga
Medis dan Paramedis Rumkit, Mulai Smt I dan
II Ta. 2020? (lampirkan)
Ya
3 Apakah ada data Bekkes stock Opname Mulai
Lampiran 3
Smt I dan II Ta. 2020? (lampirkan)
Lampiran 4
4 Apakah ada Daftar PKS dengan instansi/mitra
Ya
maupun perorangan, dalam rangka
peningkatan Pelayanan Kesehatan Bagi
Prajurit, PNS dan Keluarganya? (lampirkan)

5 Apakah telah dibuat laporan tentang Bidang

Pangkalan (Luas Tanah, Luas Bangunan, Fasilitas Sdh Lampiran 5
pendaftaran, Rawat Inap, Rawat Jalan,
Penunjang, dll. (lampirkan)
6 Apakah telah dibuat Laporan Indikator Sdh Lampiran 6
Pelayanan Rumkit Mulai Smt I dan II Ta. 2020?
(lampirkan)
7 Apakah telah dibuat Laporan Pelayanan Rawat Sdh Lampiran 6
Inap Bagi Prajurit, PNS dan Keluarga Mulai
Smt I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

8 Apakah telah dibuat Laporan Pelayanan Rawat Sdh Lampiran 6

Jalan Bagi Prajurit, PNS dan Keluarga Rumkit
Mulai SMT I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

Sdh Lampiran 7
9 Laporan Penyakit terbanyak dan Penyakit
Kronis ( menahun ) Prajurit, PNS dan Keluarga
( Rawat Inap / Rawat Jalan) Mulai SMT I dan II
TA. 2020.
 2
1 2 3 4 5
Sdh Lampiran 8
10 Laporan kematian Prajurit PNS dan Keluarga
Mulai Smt I dan II Ta. 2020.
11 Laporan Prajurit PNS dan Keluarga yang Sdh Lampiran 6
berobat ke Rumkit TNI AD Mulai Smt I dan II
Ta. 2020
12 Apakah di d.a. Tidak Ada X-ray
Rumahsakittersediaalatcanggihuntukpeningkat e.b. Tidak Ada Stationer
anpelayananBagiPrajurit, PNS danKeluarga : f. c. Tidak Ada buatan tahun
a.a. MRI g.d. Tidak Ada 1976
b.b. Linac h.e. Rusak Berat
c. CT Scan i. f. Rusak
d. USG 4 Dimensi Ringan
e. X-ray Stationer j. g. Tidak Ada
f. X-ray Mobile k. h. Tidak Ada
g. Echo
c. h. Cath Lab

Ya Lampiran 9
13 Apakah Rumkit telah memenuhi Standar
Pelayanan Rumkit:
a. Sertifikat Akreditasi Rumkit;
b. Ijin Operasional Rumkit; dan
c. Sertifikat Penetapan Kelas Rumkit.

14 Apakah Tata Laksana Perawatan dan Ya

Pengobatan Pasien HIV AIDS TNI, PNS dan
Keluarganya sudah berjalan dengan maksimal.

15 Apakah Pelaksanaan Standar Operasional Tidak Tidak ada

Prosedur (SOP) Penanganan pasien Covid-19 Pelayanan
bagi Prajurit, PNS dan keluarga sudah berjalan Covid-19
dengan maksimal. bagi Prajurit,
PNS dan
Keluarga
serta
Masyarakat
Pengendalian PK PNBP Yankes dari Dana
1 Kapitasi
a. Perencanaan PK PNBP Yankes dari Dana
Kapitasi

1) Apakah Penyusunan Proposal Target

dan Realisasi PNBP dari Dana Kapitasi
sudah dibuat?
 2) Apakah Penyusunan RKA PNBP dari
dana Kapitasi sudah dibuat?

b. Pelaksanaan PK PNBP Yankes dari Dana

Kapitasi.

1 2 3 4 5

1) Apakah Pembayaran Dana Kapitasi

tepat waktu?

2) Apakah Pencairan Dana Kapitasi ada

Kendala?
3) Apakah Penggunaan Dana Kapitasi
sesuai kebutuhan?
4) Apakah pernah Revisi DIPA PNBP
dari Dana Kapitasi?
c. Pertanggungjawaban dan Pelaporan PK
PNBP Yankes dari Dana Kapitasi.

1) Apakah Pertanggungjawaban
keuangan sudah sesuai ketentuan?

2) Apakah Pelaporan PK PNBP Yankes

dari Dana Kapitasi (format danjadwal)
sesuai waktu?

2 Pengendalian PK PNBP Yankes dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
a. Perencanaan PK PNBP Yankes dari
Yanmasum dan BPJS Kesehatan

1) Apakah Penyusunan Proposal Target Ya

dan Realiasi PNBP dari Yanmasum
dan BPJS Kesehatan sudah dibuat?
2) Apakah Penyusunan RKA PNBP dari Ya
Yanmasum dan BPJS Kesehatan
sudah dibuat?

b. Pelaksanaan PK PNBP Yankes dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan.
1) Apakah Pemungutan dan Penyetoran Ya
PNBP dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan sudah sesuai aturan?
 2) Apakah Pembayaran PNBP dari Ya
Yanmasum dan BPJS Kesehatan sudah
sesuai?

c. Pelaksanaan PK PNBP Yankes dari

Ya
Yanmasum dan BPJS Kesehatan.

1 2 3 4 5

1) Apakah Pemungutand anPenyetoran

Ya
PNBP dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan sudah sesuai aturan?
2) Apakah Pembayaran PNBP dari
Yanmasum dan BPJS Kesehatan
Ya
sudah sesuai?

3) Apakah Pencairan PNBP dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
Ya
tepat waktu?

4) Apakah Penggunaan PNBP dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
Ya
sesuai aturan?

5) Apakah pernah melaksanakan Revisi

DIPA PNBP dariYanmasumdan
Ya
BPJS Kesehatan?

d. Pertanggungjawaban dan Pelaporan PK

PNBP Yankes dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan.

1) Apakah Pertanggungjawaban
keuangan sesuai Ketentuan?. Ya

2) Apakah Pelaporan PK PNBP Yankes

dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan (format dan jadwal) tepat Ya
waktu?

3 Pelayanan Kesehatan Prajurit TNI.

- Yankes di Rumkit PNBP

 4

1) Apakah Satker Rumkit sudah Ya

menerima dan memedomani ST
Kapuskesad Nomor ST/74/2018 tanggal
12 Desember 2018 tentang perintah
kepada Karumkit Tk II s.d Tk IV untuk
membentuk Unit Dokmil, menyiapkan
rumah singgah untuk keluarga
penunggu pasien dinas, menyiapkan
ruang tele-medicine, dan peningkatan
pelayanan pasien dinas? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!
 5
1 2 3 4 5
Ya Lampiran 14
2) Apakah Satker Rumkit telah menerima Gambar 3
dan memedomani ST Kapuskesad Nomor
ST/490/2017 tanggal 19 Desember 2017
tentang Pelayanan kesehatan Prajurit TNI,
PNS dan keluarganya? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!
3) Apakah Satker Rumkit memisahkan Ya
layanan farmasi (Apotek) untuk pasien dinas
dan purnawirawan dengan pasien BPJS
Kesehatan lainnya?
4) Apakah ada pasien dinas yang membayar Tidak
untuk Yankes di RumkitTNIAD?
ApakahPasiendinaspulang dengan
membawa resep atau obat? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!
5) Langkah-langkah apa yang dilaksanakan Ya Lampiran 14
oleh Satker Rumkit untuk meningkatkan, Gambar 3
memudahkan dan melancarkan pelayanan
pasien dinas? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!

6) Langkah-langkah apa yang dilaksanakan Ya Lampiran 10

oleh Rumkit untuk melengkapi Sarpras
Rumkit agar memberi kenyamanan bagi
pasien yang berobat dan meningkatkan
kualitas Yankes? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!

7) Apakah FKTL/Rumkit membentuk Unit Ya Lampiran 14

Dokmil sesuai dengan yang diarahkan Gambar 2
dalam ST tersebut di atas? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!

8) Apakah FKTL/Rumkit menyiapkan Tidak Ada

rumah singgah untuk keluarga penunggu
pasien dinas sesuai arahan dalam ST
tersebut di atas? Jelaskan dan
lampirkanbuktinya!
9) Apakah FKTL/Rumkit menyiapkan ruang Ada Lampiran 14
tele- medicine sesuai dengan arahan dalam Gambar 1
ST tersebut di atas? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!
 6

1 2 3 4 5
Ya Rumkit telah
10) Apakah FKTL/Rumkit telah melaksanakan
melaksanakan langkah-langkah peningkatan langkah-langkah
pelayanan pasien dinas sebagaimana peningkatan
diarahkan dalam ST tersebut di atas? pelayanan
Jelaskan dan lampirkan buktinya! kesehatan

11) Apakah FKTL/Rumkit telah menerima Ya Rumkit telah

dan memedomani ST Kapuskesad Nomor meningkatkan
ST/490/2017 tanggal 19 Desember 2017 pelayanan
tentang Pelayanan kesehatan Prajurit TNI, kesehatan
PNS dan keluarganya? Jelaskan dan Prajurit TNI, PNS
lampirkan buktinya! dan Keluarganya

12) Apakah FKTL/Rumkit membuat loket Ya Lampiran 14

terpisah antara loket pendaftaran untuk Gambar 3
pasien dinas dan purnawirawan dengan
pasien BPJS Kesehatan lainnya? Jelaskan
dan lampirkan buktinya!

13) Apakah FKTL/Rumkit memisahkan Ya Lampiran 14

layanan farmasi (Apotek) untuk pasien dinas Gambar 4
dan purnawirawan dengan pasien BPJS
Kesehatan lainnya?

15) Langkah-langkah apa yang Ya Lampiran 14

dilaksanakan oleh FKTL/Rumkit untuk Gambar 3
meningkatkan, memudahkan dan
melancarkan pelayanan pasien dinas?
Jelaskan dan lampirkan buktinya!

16) Langkah-langkah apa yang Ya Lampiran 10

dilaksanakan oleh FKTL/Rumkit untuk
melengkapi Sarpras FKTL/Rumkit agar
memberi kenyamanan bagi pasien yang
berobat dan meningkatkan kualitas Yankes?
Jelaskan dan lampirkan buktinya!

17) Apakah bagi prajurit, PNS, Ya

Purnawirawan/warakawuri beserta
keluarganya dapat menggunakan satu SEP
(Surat eligibilitas peserta) untuk lebih dari
satu poliklinik?
 18) Apakah ruang tunggu dan tempat Ya
pemeriksaan di poliklinik sudah terpisah?
7
1 2 3 4 5
19) Berapa jumlah personel Rumah sakit, Ada Lampiran 1
(Dokter spesialis, dokter umum/dokter gigi,
apoteker, S2 (MARS, MMR, M.Kes), tenaga
medis lainya, Perawat honorer)? lampirkan
rekapnya!

20) Berapa persentase jumlah personel Ada

Rumkit, (Dokter spesialis, dokter
umum/dokter gigi, apoteker, S2 (MARS,
MMR, M.Kes), tenaga medis lainya,
Perawat) dihadapkan TOP/DSPP ?

21) Apakah personel yang menjabat/ Ya

menduduki jabatan sudah sesuai dengan
latar belakang pendidikan, apabila masih
ada yang belum sesuai, berapa jumlahnya?

22) Apakah ada personel LF/tidak

memiliki jabatan, bila ada berapa jumlahnya
(rekapitulasi)?
23) Apakah sudah menerima Bujuknis Ya
tentang Indikator pelaksanaan pelayanan
kesehatan Angkatan Darat Kep Kasad
nomor Kep/329/IV/2018 tanggal 17 April
2018?
24) Apakah sudah memedomani Bujuknis Ya
tsb dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan di Rumkit?

25) Apakah pernah ada Wasev tentang Tidak Ada

pelayanan Rumkit dari Puskesad, berapa
kali, kapan terakhir diilaksanakan (lampirkan
bukti)?

26) Bagaimana pelaksanaan pelayanan Ya a. Berjalan

rawat jalan terhadap pasien yang sesuai dengan
berkunjung ke unit rawat jalan: SOP
a. Efektivitas pelayanan. b. Berjalan
b. Respon time pemeriksaan pasien sesuai dengan
klinik <30 menit). SOP
27) Bagaimana pelaksanaan pelayanan Ya a. Berjalan
rawat inap: sesuai dengan
a. Asuhan keperawatan. SOP
b. Angka perawatan ulang. b. Berjalan
sesuai dengan
SOP
 8
1 2 3 4 5
28) Bagaimana pelaksanaan pelayanan di a. Berjalan
IGD: sesuai dengan
a) Angka keterlambatan pelayanan SOP
pertama gawat darurat. b. Angka
b) Angka kematian di IGD. kematian 0%
c) Respon time pelayanan di IGD <5 c. Berjalan
menit. sesuai dengan
SOP
29) Bagaimana pelayanan rekam medik: Ya Pelayanan
angka ketidaklengkapan rekam medik rawat rekam medik
jalan, rawat inap? lengkap
30) Bagaimana pelayanan farmasi: a. Berjalan
a. Waktu penyerahan racikan obat. sesuai dengan
b. Waktu tunggu obat racikan < 30 SOP
menit. b. Berjalan
c. Waktu tunggu obat rawat inap < 30 sesuai dengan
menit. SOP
c. Berjalan
sesuai dengan
SOP

a
31) Bagaimana pelayanan laboratorium Ya Berjalan sesuai
(hasil laboratorium pasien pada jam 13.00- dengan SOP
14.00)?
32) Bagaimana pelayanan keperawatan di Tidak Ada
Rumah sakit, apakah ada pernah kejadian
komplain dari pasien berkaitan dengan
pelayanan?
33) Bagaimana pelayanan kamar bedah, Tidak Ada
apakah ada angka infeksi luka operasi?
Berapa jumlah?
34) Bagaimana pelayanan kamar bersalin, Tidak Ada
apakah ada infeksi nifas?
35) Bagaimana pelayanan gizi, daya terima a. Berjalan
makanan dan ketepatan waktu distribusi. sesuai dengan
SOP
a) Pagi pukul 06.00-07.00. b. Berjalan
b) Siang pukul 11.00-12.00. sesuai dengan
c) Sore pukul 17.00-18.00. SOP
c. Berjalan
sesuai dengan
 SOP
36) Apakah Rumah sakit melaksanakan Ya
Rikkes berkala bagi prajurit satuan jajaran
TNI AD?
37) Apabila melaksanakan, berapa jumlah Ya Lampiran 11
prajurit yang sudah melaksanakan Rikkes
sampai dengan sekarang
(golongan/pangkat)?

1 2 3 4 5
38) Apakah pelaksanaan Rikkes berkala Ya
sesuai jadwal yang dikeluarkan oleh
Komando atas?

39) Apa materi Rikkes berkala bagi prajurit

(lampirkan)?

40) Apakah rumah sakit melaksanakan Ya

MOU/PKS/ kerja sama dengan instansi
pemerintah/swasta?
41) Apabila melaksanakan MoU/PKS/kerja Ya Lampiran 4
sama, berapa jumlah MoU/kerja sama
tersebut (lampirkan
dokumennya) sampai dengan sekarang?

4. Pertanggungjawaban dan Pelaporan.

a. Pertanggungjawaban Penggunaan Dana.

1) Apakah Rumkit pernah melaksanakan Ya Lampiran 12
Revisi DIPA dalam TA 2019 dan/atau TA
2020? Sebutkan!

2) Apakah pelaksanaan revisi dilaksanakan Ya Pengajuan revisi

sesuai ketentuan yang berlaku? Jelaskan! kepada Ren
Kesdam VI/Mlw
3) Apakah revisi dilaksanakan sesuai Ya Sesuai dengan
dengan kewenangan? Jelaskan! SOP
b. Laporan Pelaksanaan Anggaran.

1) Apakah Rumkit telah membuat dan Ya Membuat

mengirimkan Laporan Pelaksanaan laporan
Anggaran sesuai format dan melalui aplikasi Laplakgar
Laplakgar AD? Jelaskan!

2) Apakah Laplakgar dikirimkan tepat Ya Lampiran 13

waktu? Lampirkan!
 3) Apakah Rumkit mengalami kendala Tidak
dalam pembuatan Laplakgar Satker?
Jelaskan jika ada!
c. Laporan Penerimaan Negara Bukan Pajak.
1) Apa dasar hukum Satker dalam Ya
pengelolaan aset PNBP? Jelaskan!

10
1 2 3 4 5
2) Apakah Rumkit memiliki pencatatan Tidak Ada
pemanfaatan aset secara lengkap? (Nama
pengguna, periode, tarif, nomor bukti
penerimaan kas). Jelaskan. Lampirkan
contohnya!

3) Apakah catatan pemanfaatan aset Rumkit Tidak Ada

tersebut ditembusi ke pihak ketiga,
bendahara penerimaan dan Bagian
akuntansi? Jelaskan!
4) Apakah beban yang dikeluarkan oleh Tidak Ada
Rumkit sepadan dengan PNBP dari
pemanfaatan aset yang diterima? jelaskan.
Beri contoh!

5) Apakah Rumkit sudah membuat Laporan Ya

PNBP setiap bulannya sesuai ketentuan
yang berlaku?

6) Apakah Laporan PNBP dikirimkan tepat Ya Lampiran 13

waktu setiap bulannya? Lampirkan!

7) Apakah ada SOP pemanfaatan asset Tidak Ada

pada Rumkit? Lampirkan jika ada!

8) Apa saja yang menjadi PNBP Rumkit? Ya BPJS dan

Jelaskan! Yanmasum

9) Apakah PNBP sudah dicatat dalam Ya

Laporan Keuangan Rumkit ?

10) Bagaimana bendahara penerimaan Tidak Ada

menerima PNBP dari unit pengelola asset?
 11) Apakah ada daftar nominatif PNBP dari Tidak Ada
pengelolaan asset? Dan apakah disertai
bukti penerimaan uang yang valid?
Jelaskan!
d. Laporan Hibah.
1) Apakah Rumkit pernah menerima Tidak Tidak menerima
Hibah? Dalam bentuk Apa?Jelaskan! hibah
2) Apakah penerimaan hibah sudah Tidak Tidak menerima
sesuai dengan mekanisme pengelolaan hibah
Hibah? Jelaskanlampirkan!

11

1 2 3 4 5
3) Apakah hibah tersebut sudah dicatat Tidak Tidak menerima
dalam Laporan Keuangan Rumkit ? hibah
Jelaskan!
4) Apakah ada Hibah TAYL yang Tidak Tidak menerima
belum disahkan/dicatat? Jelaskan! hibah

Ketua tim

………………………………….