Tor Bok Puskesmas Ta 202

DOKUMENTERKENDALI
Gugus Dokumen : ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

No. Dokumen : 440/ 319/BLUD UPTD PKM Pat-
1/03/2020
Tanggal : 15 JUNI 2020
YGRM OP RGPGRGNCG
(YOR)
xsBiJaxnx uuuu axooannn (xua;
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
(BOK)TAHUNANGGARAN2O21
B40I4I 40MIIISTR#SI 041 M4I4JEMEI PFSXESM4S

srssaciai#sRsicaiaioai aiccaai #rsxsszas
Jl. Ma$jea hili lusumah Io.458 Xoti Bujar Jaaa Barat
KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TERM OF REFERENCE
KELUARAN (OUTPUT) KEGIATAN BOK TA 2021
Kementrian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan

Instansi : BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
Program : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Sasaran Program : Masyarakat wilayah kerja BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1
Indikator Kinerja Program Capaian 12 indikator Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan BOK Puskesmas (DAK Non
Fisik) Tahun Anggaran 2021
Rencana Usulan Anggaran : Rp. 480.720.000,00
Indikator Kinerja Kegiatan : a. Meningkatakan pelayanan kesehatan ibu hamil
(Output) b. Meningkatakan pelayanan kesehatan ibu bersalin
c. Meningkatkan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir
d. Meningkatkan pelayanan kesehatan balita
e. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada
usia pendidikan dasar
f. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada
usia produktif
g. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada
usia lanjut
h. Meningkatkan pelayanan kesehatan
pada penderita hipertensi
i. Meningkatkan pelayanan kesehatan
pada penderita diabetes
j. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada
orang dengan gangguan jiwa berat
k. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada
orang dengan TB
l. Meningkatkan pelayanan kesehatan pada orang
dengan risiko terinfeksi HIV
Hasil Meningkatnya cakupan dan akses layanan
kesehatan pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman
1
Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan pembangunan kesehatan yang telah digariskan di dalam Sistem

Kesehatan Nasional dan rencana pokok program pembangunan jangka panjang
bidang kesehatan adalah untuk mencapai kemampuan hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat diwujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan Nasional.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional dalam

rangka mewujudkan visi misi Presiden dan Implementasi Nawa Cita yang kelima
yaitu meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia.
Pemerintah mencanangkan pembangunan kesehatan dengan merubah pola pikir

paradigma sakit menjadi paradigma sehat yang bertujuan untuk meningkatkan
kualitas hidup dan kesejahteraan masyarakat.
Puskesmas yang merupakan satu satuan organisasi yang diberikan kewenangan

kemandirian oleh Pemerintah di bawah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
menyelenggarakan tugas-tugas operasional dan bertanggung jawab terhadap
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Hal ini berarti puskesmas
merupakan unit pelaksana tehnis dalam melaksanakan sebagian tugas Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dalam melaksanakan pelayanan kepada masyarakat.
Berdasarkan Undang-Undang No. 22 tahun 1999 dan PP No. 25 tahun 2000,

daerah mempunyai kewenangan untuk menentukan masalah kesehatan, yang
harus diprioritaskan dan diinterfensi seberapa besar anggaran yang diperlukan.
Dengan demikian perlu dibuat sebuah perencanaan dan penganggaran secara

terpadu dari program kesehatan dengan mengacu “Problem Selving Cycle”.
Perencanaan adalah salah satu kegiatan pokok dalam management penyusunan
rencana terpadu yang merupakan data hasil tilik dari pencapaian program

dengan

memperhatikan tahapan evaluasi pada tahun sebelumnya serta trend program
pada saat ini dan mendatang. Perencanaan merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang terus menerus tidak terputus sehingga merupakan suatu siklus
yang dimulai dari analisis situasi sampai dengan penyusunan rencana,
pemantauan dan evaluasi.
Penyusunan rencana terpadu mempertimbangkan semua potensi, sumber dana

yang bisa di mobilitasi dan didasarkan pada kebutuhan program, pemenuhan
dan diusahakan dari berbagai sumber dengan kata lain disebut program
Oriented bukan Budget Oriented.
Penyusunan rencana terpadu juga mempunyai beberapa prinsip yaitu bahwa

penyusunan rencana terpadu merupakan perencanaan dari bawah (Bottom of
Planning dan Evident Based Planning) serta dikembangkan kegiatan yang
integral dalam pola pikir, tujuan kegiatan dan sumber daya.
Mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang

manajemen puskesmas disitu dapat di ambil gambaran bahwa proses
perencanaan atas kebutuhan program/kegiatan dan anggaran pada puskesmas
tidaklah semata hanya berdasarkan usulan kebutuhan program semata tetapi
mengedepankan fungsi masyarakat dalam memberikan masukan/usulan atas
program dan kebijakan yang akan diterimanya secara terintegrasi dengan
program/kegiatan dan anggaran yang akan dilaksanakan oleh puskesmas
disesuaikan dengan amanat Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang
Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional, menyatakan bahwa perencanaan
pembangunan daerah disusun secara berjangka meliputi Rencana Pembangunan
Jangka Panjang (RPJP) Daerah untuk jangka waktu 20 tahun, Rencana
Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) Daerah dan Rencana Strategis (Renstra)
OPD untuk jangka waktu 5 tahun dan rencana pembangunan tahunan yang
selanjutnya disebut Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Daerah dan Rencana
Kerja Organisasi Perangkat Daerah (RENJA OPD).
Berdasarkan pendekatan penyusunan rencana terpadu tersebut maka disusunlah

Kebijakan Umum Anggaran (KUA) BOK dan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1

tahun anggaran 2021. Setelah periode pelaksanaan Dokumen Pelaksanaan
Anggaran
(DPA) tahun berjalan pada tahun anggaran 2020 dan mengingat keterbatasan

penyedia pagu anggaran yang ada serta hasil evaluasi atas penyerapan anggaran
maka dipandang perlu melakukan pengajuan kegiatan dan anggaran untuk
mengakomodir kegiatan baru ataupun kegiatan yang belum terbiayai dalam
rencana usulan kegiatan dan anggaran pada tahun anggaran berjalan
sebagaimana dimaksud dalam dokumen TOR ini.
B. PAYUNG HUKUM
Payung hukum penyusunan Kebijakan Usulan Anggaran (KUA) Bantuan

Operasional Kesehatan (BOK) mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) pada BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1 tahun anggaran 2021 adalah sebagai berikut :
1. Undang-undang Nomor 27 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar di
Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4246);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2015 tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9. Juknis perencanaan dan penganggaran kegiatan bersumber dana BOK tahun
anggaran 2021 mengacu pada ketentuan Surat Sekretariat Jenderal

Kementerian Kesehatan Nomor : PR.01.01/1.3/2120/2020 tentang Penyampaian
Rincian Kegiatan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021 dan
Surat Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor :
PR.01.01/1.3/814/2020 tanggal 28 Mei 2020 tentang Pedoman Penyampaian
Usulan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
10. Kebijakan Pengelolaan Dana Trasfer Khusus Dalam APBD dari Jendral Bina
Keuangan Daerah Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia tanggal 2
Juni 2020.
11. Kebijakan Pengalokasian DAK Fisik 2021 dari Direktorat Dana Transfer
Khusus Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
12. Kebijakan DTK TA.2021, kebijakan bidang dan sub bidang DAK Fisik dan
Jenis DAK Non Fisik dari Direktur Otonomi Daerah Kementerian
PPN/BAPPENAS Republik Indonesia tanggal 2 Juni 2020.
C. TUJUAN
a. Tujuan Umum
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 mampu melakukan kegiatannya secara
terencana dengan pembiayaan kegiatan yang dibutuhkan khususnya kegiatan
bersumber dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas untuk
meningkatnya cakupan dan akses layanan kesehatan pada BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 1.
b. Tujuan khusus
1. Tersedianya dana dalam melaksanakan kegiatan dengan pendekatan
penyusunan rencana terpadu di puskesmas.
2. Sebagai pedoman puskesmas dalam melaksanakan kegiatan anggaran
dengan pendekatan penyusunan rencana terpadu.
3. Terlaksananya sistem perencanaan dan penganggaran berdasarkan kinerja
serta prinsip akuntanbilitas di puskesmas.
4. Sebagai bahan acuan untuk mengkaji dan menggambarkan kinerja
program puskesmas.

5. Sebagai bahan kajian untuk pihak ketiga yang menbutuhkan informasi
berkaitan dengan kinerja dan program anggaran puskesmas.
6. Sebagai pedoman/payung hukum Tim Perencanaan BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1 dalam melaksanakan penyusunan kegiatan dan program
anggaran di puskesmas dan wilayah kerjanya.
D. SASARAN
Sarana kegiatan yang diharapkan dari penyusunan dokumen Term Of Reference

(TOR) BOK Tahun 2021 adalah terpenuhinya pelaksanaan kegiatan dan program
anggaran bersumber dana BOK Puskesmas pada BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1 tahun anggaran 2021.
E. LANGKAH KERJA OPERASIONAL PENYUSUNAN RUK DAN RPK
Terdapat beberapa rencana langkah kerja operasional dalam penyusunan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) yang
menjadi dasar dalam menyusun Rencana Kerja Anggaran (RKA) dan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) BOK pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
pada tahun 2021.
Rencana langkah kerja operasional ini disusun berdasarkan urutan waktu

pelaksanaan penyusunan kegiatan dan anggaran berdasarkan proses baku
perencanaan yang terdiri dari :
1. Input
2. Proses
3. Output
4. Evaluasi
5. Revisi
Dimana dalam semua tahapan di atas, rancangan kegiatan dan anggaran

mempertimbangkan dinamika kebutuhan/usulan dari masyarakat dan kebijakan
umum maupun kebijakan khusus pemerintah baik pusat maupun daerah.
Berikut kami sampaikan bagan tahapan/langkah kerja operasional penyusunan

RUK dan RPK menjadi KUA dan RKA BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 tahun

anggaran 2021 sebagai mana tergambar dalam bagan 1.1 di bawah ini :

Bagan 1.1
Rencana Langkah Kerja Operasional Penyusunan Anggaran dan
Kegiatan Pada BLUD Puskesmas Pataruman 1
Tahun Anggaran 2021
F. LANGKAH PELAKSANAAN KEGIATAN DALAM PENYUSUNAN
Langkah dalam kegiatan Penyusunan Kebijakan Anggaran APBD (KUA) dan

Prioritas Plafon Anggaran (PPA) BOK berdasarkan Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 tahun
anggaran 2021 adalah sebagai berikut :
No Langkah Kegiatan Masukan Proses Keluaran

1 Tahap Persiapan Tersedianya : Pelaksanaan Dokumen
- Penyiapan ATK. Dana pembuatan Kebijakan
- Penyiapan dokumen pagu anggaran Tersedianya : dokumen Kebijakan
dari dinas kesehatan. Tenaga Kebijakan Anggaran APBD
2 Pembuatan Surat Permohonan Usulan Tersedianya : Kebijakan (KUA) dan
Anggaran Kegiatan ke Program Tempat Anggaran Prioritas Plafon
Pelaksana Puskesmas. APBD (KUA) Anggaran (PPA)
Desiminasi Surat Usulan Anggaran dan Prioritas BLUD UPTD
Kegiatan ke Program Pelaksana Plafon Puskesmas
Puskesmas. Anggaran (PPA) Pataruman 1
3 Pertemuan Pembinaan Tata Cara Tahun Anggaran
Pengusulan Anggaran Kegiatan Program 2021
Pelaksana Puskesmas.
4 Konsultasi dan Verifikasi oleh Tim
Verifikasi Usulan Anggaran Puskesmas.

5 Pertemuan Evaluasi Hasil Anggaran
Kegiatan Program Pelaksana Puskesmas.
6 Penandatangaan Dokumen Usulan
Program Pelaksana Puskesmas oleh
Kepala BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1.
7 Penyusunan Dokumen Kebijakan
Kebijakan Anggaran (KUA) dan Prioritas
Plafon Anggaran (PPA) BOK BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 1 Tahun
Anggaran 2021 oleh Bagian
Perencanaan
Puskesmas.
8 Konsultasi dan Verifikasi Bagian
Perencanaan Puskesmas ke Badan
Perencanaan dan Pembangunan Daerah
dan Bagian Perencanaan Dinas
Kesehatan
Kota Banjar.
9 Perbaikan Dokumen KUA dan PPA.
Penanda tanganan Dokumen KUA dan
PPA tahun 2021 oleh Kepala BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 1
10 Penyerahan Dokumen KUA dan PPA BOK
tahun 2021 dari Bagian Perencanaan
Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kota
Banjar.
11 Penerimaan atas hasil verifikasi dan
penetapan KUA dan PPA tahun 2021 dari
Dinas Kesehatan Kota Banjar.
12 Penyusunan Lembar Kerja (LK) kegiatan
dan anggaran tahun 2021
Penyusunan Rencana Kerja Anggaran
(RKA) SKPD kegiatan dan anggaran tahun
2021
G. KETETAPAN DALAM PROSES PENYUSUNAN
Dalam proses penyusunan RUK, RPK dan KUA PPA tahun ini dapat diuraikan
beberapa proses yang perlu diperhatikan oleh para programer puskesmas, yaitu
diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Ketentuan Umum Atas Penetapan Tim Perencanaan Puskesmas

Berdasarkan surat keputusan kepala puskesmas nomor : 800/Kpts-006/PKM
Pat- 1/I/2017 tentang Penetapan Tim Perencanaan Puskesmas pada BLUD
UPTD Puskesmas Pataruman 1, yang termuat dalam lampiran surat keputusan
tersebut dapat diuraikan sebagai berikut :

a. Pengertian dan Ruang Lingkup Perencanaan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses

penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang,dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan program/upaya

Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah/Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.
b. Tugas Pokok dan Fungsi Perencanaan Puskesmas

1) Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan yang mencakup

semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik
wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik/wilayah BLUD
UPTD Puskesmas Pataruman 1.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
pemerintah daerah Kota Banjar sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia pada data program/kegiatan di BLUD UPTD
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui

kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas
di Dinas Kesehatan Kota Banjar selanjutnya terangkum dalam usulan
Perencanaan Kegiatan dan Anggaran Dinas Kesehatan Kota Banjar akan
diajukan ke DPRD Kota Banjar untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan
kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya dokumen RUK

diserahkan ke BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 melalui Dinas
Kesehatan Kota Banjar maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
c. Tahap penyusunan RUK.

1) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan, pada tahap ini dilakukan desiminiasi informasi
tentang kebijakan-kebijakan, ketentuan umum dan ketentuan khusus

dalam perencanaan kegiatan dan anggaran dari bagian perencanaan
puskesmas.
2) Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1 melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan
tim yang telah ditunjuk oleh Kepala BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1. Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus
(hasil penilaian kinerja puskesmas).
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah dan dan disesuaikan dengan kemampuan BLUD UPTD
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

1) Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan
lintas sektoral BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 melalui:
a) Identifikasi masalah,
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang
dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 meliputi
upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus
setempat yang meliputi:
a. Kegiatan tahun yang akan datang,
b. Kebutuhan sumber daya,

c. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah- langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan lokakarya mini,
5) Membuat RPK.
e. Ketentuan Lain
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat BLUD UPTD Puskesmas Pataruman
1 dengan menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan
Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas.
2. Ketentuan Khusus Penyusunan RUK dan RPK

Beberapa ketentuan khusus dalam penyusunan RUK dan RPK adalah sebagai
berikut :
1. Belanja disusun berdasarkan skala prioritas program yang bersangkutan
2. Rincian belanja harap dirinci sesuai dengan kebutuhan dan bukan
merupakan paket belanja
3. Konsultasi anggaran dan penetapan sumber mata anggaran yang dipilih
dapat dilakukan ke tim verifikator anggaran tersebut di bawah ini :
- Verifikator anggaran APBD : ANDIANI KURNIASIH, SKM
- Verifikator anggaran BOK : DEASSY WARDHANI, AMG
- Verifikator anggaran JKN : HARI SURONO, AMK
- Verifikator anggaran belanja modal : ASEP AYAT F, Amd.AK
4. Dokumen pengajuan anggaran ditulis tangan dan di copy 2 (dua) rangkap,
asli ke ketua tim perencanaan dan copy bagi pengarsipan program yang
bersangkutan.

5. Dokumen pengajuan anggaran program di terima bagian perencanaan
puskesmas paling lambat 1 (satu) minggu setelah proses verifikasi oleh tim
verifikasi yang telah ditetapkan.
6. Penandatanganan dokumen anggaran oleh Kepala Puskesmas dan Bagian
Perencanaan Puskesmas dilakukan setelah tertera paraf dari tim verifikasi
anggaran.
3. Pagu Indikatif Alokasi Anggaran Kegiatan

Adapun pagu indikatif anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang
diusulkan pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 tahun anggaran 2021
adalah sebesar Rp. 480.720.000,00 dengan ringkasan Program dan
Kegiatan belanja (Permendagri No.13 Tahun 2006) sebagai berikut :
a. Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
sebesar Rp. 49.435.105,00 yang terdiri dari kegiatan sebagai berikut :
- Kegiatan Promosi dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat sebesar Rp.
25.385.105,00.
- Kegiatan Pembinaan peran desa siaga sebesar Rp. 24.050.000,00.
b. Program Perbaikan Gizi Masyarakat sebesar Rp. 10.500.000,00
yang terdiri dari kegiatan sebagai berikut :
- Kegiatan Peningkatan Gizi Masyarakat sebesar Rp. 10.500.000,00.
c. Program Pengembangan Lingkungan Sehat sebesar Rp. 52.075.000,00
- Kegiatan Pengembangan Klinik Sanitasi sebesar Rp. 32.950.000,00.
- Kegiatan Penyehatan TTU/ TP2M sebesar Rp. 19.125.000,00.
d. Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
- Kegiatan Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular langsung (P2ML)
sebesar Rp. 9.250.000,00.
- Kegiatan Peningkatan survellance Epidemiologi dan penanggulangan wabah
sebesar Rp. 7.500.000,00.
- Kegiatan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang
(P2B2) sebesar Rp. 26.640.000,00.

- Kegiatan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Yang Dapat Dicegah
Dengan Imunisasi sebesar Rp. 25.650.000,00.
e. Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan sebesar Rp.
110.485.020,00 yang terdiri dari kegiatan sebagai berikut :
- Kegiatan Pembinaan sarana pelayanan kesehatan swasta sebesar Rp.
1.500.000,00.
- Kegiatan Peningkatan mutu pelayanan dasar sebesar Rp. 49.757.200,00.
- Kegiatan Pemantapan program Yankesus sebesar Rp. 59.227.820,00.
f. Program Peningkatan pelayanan kesehatan lansia sebesar Rp.
- Kegiatan Peningkatan dan pembinaan kesehatan lanjut usia sebesar Rp.
21.000.000,00.
g. Program Program Manajemen Kesehatan sebesar Rp. 29.341.500,00
- Kegiatan Penguatan dalam pengelolaan Manajemen bidang kesehatan
sebesar Rp. 19.094.500,00.
- Kegiatan Evaluasi Program Dinas dan Bimbingan Teknis Puskesmas
sebesar Rp. 10.247.000,00.
h. Program Pencegahan dan Penanggulang Penyakit Tidak Menular
- Kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Tidak Menular sebesar
Rp. 11.850.000,00.
i. Program Peningkatan regulasi dan penelitian pengembangan
bidang kesehatan sebesar Rp. 1.782.500,00 yang terdiri dari kegiatan
sebagai berikut :
- Kegiatan Penelitian dan pengembangan bidang kesehatan sebesar Rp.
1.782.500,00.
j. Program Data dan Informasi Kesehatan sebesar Rp. 34.600.000,00
- Kegiatan Validasi Data dan Update Data sebesar Rp. 1.300.000,00.
- Kegiatan Pemantapan Sistem Informasi Kesehatan (SIK) sebesar Rp.
33.300.000,00.

k. Program Peningkatan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
- Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja sebesar Rp. 36.245.875,00.
l. Program Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak sebesar Rp.
- Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak sebesar Rp.
44.565.000,00.
m. Program Upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat sebesar Rp.
- Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar Hari Besar, keagamaan dan
kegiatan Pelayanan Kesehatan lainnya sebesar Rp. 1.500.000,00.
Sedangkan berdasarkan pengelompokan kegiatan berdasarkan ketentuan
dari Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan sebagaimana tercantum
dan terlampir dalam Surat Nomor : PR.01 .0111.3181412020 tanggal 28 Mei
2020, perihal Pedoman Penyampaian Usulan Dana Alokasi Khusus Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2021 dapat dimapping sebagai berikut :
a. Pelaksanaan gerakan masyarakat hidup sehat di wilayah
kerja dialokasikan sebesar Rp. 49.435.105,00 atau sebesar 10,28%
dari alokasi total pagu sebesar Rp. 480.720.000,00.
b. Kegiatan Kesehatan Masyarakat tingkat Puskesmas dialokasikan
sebesar Rp. 251.720.895,00 atau sebesar 52,36% dari alokasi total
pagu sebesar Rp. 480.720.000,00.
c. Upaya Deteksi Dini,Preventif dan respon penyakit
dialokasikan sebesar Rp. 146.614.000,00 atau sebesar 30,50% dari
alokasi total pagu sebesar Rp. 480.720.000,00.
d. Pemicuan STBM Desa/Kelurahan dialokasikan sebesar Rp.
32.950.000,00 atau sebesar 6,85% dari alokasi total pagu sebesar Rp.
480.720.000,00.
Pengelompokan sebagaimana tercantum pada 4 point di atas merupakan
hasil pengelompokan dari lembar kerja kegiatan yang disusun oleh BLUD
UPTD Puskesmas Pataruman 1 dengan tidak melepaskan ketentuan
kodding dari

Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 yang akan dipakai pada sistem kodding

rekening belanja pada sistem Simda Keuangan yang dipergunakan oleh
Pemerintah Kota Banjar.
4. Kebijakan Umum Penyusunan RUK dan RPK
Beberapa kebijakan umum yang perlu diperhatikan rekan-rekan programer
dalam menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) perlu memperhatikan ketentuan-ketentuan umum sebagai
berikut :
a. Hasil evaluasi atas pencapaian indikator prioritas :
1) Kebijakan umum dari pemerintah pusat dan daerah dalam perencanaan
pembangunan kesehatan baik kebijakan baru maupun lanjutan yang
memerlukan perencanaan kegiatan dan anggaran dalam pelaksanaanya.
2) Pencapaian indikator SPM bidang kesehatan
3) Pencapaian indikator prioritas dinas kesehatan
4) Pencapaian pelaksanaan indikator visi misi puskesmas
Ketentuan yang memuat akan jenis kegiatan dan alokasi anggaran untuk
memfasilitasi kegiatan dalam mendongkrak hasil evaluasi atas pencapain
indikator prioritas dapat dikonsultasikan kepada :
1) Ketua Tim Perencanaan BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1.
2) Ketua Tim Mutu BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1.
b. Hasil masukan dari masyarakat / pengguna pelayanan yang meliputi :
1) Masukan dari hasil kotak saran
2) Masukan dari hasil survey kepuasan
3) Masukan dari hasil SMD/MMD
4) Masukan dari hasil musrenbang desa/kelurahan dan kecamatan
5) Masukan dari hasil lokakarya mini puskesmas dan lokakarya bulanan
puskesmas
Ketentuan yang memuat akan jenis kegiatan dan alokasi anggaran untuk
memfasilitasi hasil masukan dari masyarakat/pengguna pelayanan dapat
dikonsultasikan kepada :
1) Ketua Tim Mutu BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
2) Ketua Tim Perencanaan BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
3) Ketua Tim Upaya Kesehatan Masyarakat BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1.

4) Ketua Tim Upaya Kesehatan Perseorangan BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1.
c. Hasil kajian ketersediaan sarana dan prasarana dalam upaya peningkatan
mutu layanan puskesmas dapat dikonsultasikan kepada :
1) Ketua Tim Mutu BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
2) Ketua Tim Perencanaan BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
3) Pengurus Barang BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
H. PEMBIAYAAN
Adapun Prioritas Plafon Anggaran (PPA) yang diusulkan dari pembiayaan

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
Kota Banjar tahun 2021, adalah sebagai berikut (Lampiran 1).
Rincian objek belanja per kegiatan pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
tahun anggaran 2021 dapat di rinci dalam Lembar Kerja (LK) Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) sebagaimana terlampir dalam dokumen TOR ini
(Lampiran 2).
I. LOKASI DAN WAKTU KEGIATAN
a. Lokasi Kegiatan
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 Kota Banjar.
b. Waktu Kegiatan
±8 (delapan) hari waktu kerja kegiatan, terhitung tanggal 8 Juni 2020 sampai
dengan 16 Juni 2020.
J. INDIKATOR KEBERHASILAN
Disahkannya KUA dan PPA tahun anggaran 2021 pada BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1 menjadi Dokumen Pelaksanan Anggaran (DPA) BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 1 Tahun Anggaran 2021.

K. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan Pengajuan KUA dan PPA pada BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 1 Tahun Anggaran 2021 ini kami buat, semoga terlaksana
sebagaimana mestinya dan berjalan secara optimal.
Pataruman, 24 Juni 2020

Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033

PRIORITAS PLAFON ANGGARAN ( PPA ) ANGGARAN BOK
TAHUN ANGGARAN 2021
TARGET SASARAN DAN KINERJA RKPD 2018 sd 2023

Kode Tujuan Sasaran Indikator Tujuan/Sasaran
A Meningkatkan akuntabilitas Meningkatnya akuntabilitas Nilai SAKIP BLUD UPTD Puskesmas Pataruman
kinerja dan keuangan kinerja dan keuangan 1
B Meningkatkan kualitas Meningkatnya kualitas Umur Harapan Hidup
kesehatan kesehatan Prevalensi Gizi Kurang/Stunting
Persentase Balita Gizi Buruk
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
C Mewujudkan Banjar sebagai Terwujudnya Banjar sebagai Level Banjar Kota Sehat
Kota Sehat Kota Sehat
(dalam rupiah)
KODE SASARAN
KODE PROGRAM/ TARGET ORGANISA
NO SASARAN PROGRAM/ PAGU
PROG./ KEG. KEGIATAN KINERJA SI
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
URUSAN OPD (BOK) 480.720.000,00
I C 1.02 . 1.02.4 . 19 Program Cakupan Program 100% BLUD 49.435.105,00
Promosi Promosi Kesehatan UPTD PKM
Kesehatan dan dan Pemberdayaan Pataruman 1
Pemberdayaan Masyarakat (%)
Masyarakat
1 1.02 . 1.02.4 . 19 Promosi dan Jumlah Jenis 3% BLUD 25.385.105,00
. Pembinaan media yang UPTD PKM
06 Kesehatan digunakan untuk Pataruman 1
Masyarakat promosi
kesehatan
Cakupan PHBS 78%
rumah tangga
Cakupan PHBS 25%
tatanan sekolah
2 1.02 . 1.02.4 . 20 Pembinaan Cakupan Strata Desa 69,50% BLUD 24.050.000,00
. peran siaga aktif UPTD PKM
09 desa (Purnama/ Mandiri) Pataruman 1
siaga Cakupan posyandu 2 desa/kel
(Purnama/
Mandiri)
II B 1.02 . 1.02.4 . 20 Program Cakupan Program 100% BLUD 10.500.000,00
Perbaikan Gizi Perbaikan Gizi UPTD PKM
Masyarakat Masyarakat (%) Pataruman 1
3 1.02 . 1.02.4 . 20 Peningkatan Cakupan gizi buruk 100 BLUD 10.500.000,00
. Gizi yang ditangani (%) UPTD PKM
09 Masyarakat Cakupan gizi kurang 100 Pataruman 1
yang ditangani (%)
Cakupan 24,2
pemberian
makanan
pendamping ASI
pada anak usia
6 - 24 bulan
yang kurang gizi
dari keluarga
miskin (%)
Proporsi penduduk 6,4
dengan asupan
kalori di bawah
tingkat konsumsi
minimum (standar
yang digunakan
Indonesia = 2.100
Kkal/kapita/hari)
Prevalensi 6,4
kekurangan gizi

(underweight) pada
anak balita (%)

(dalam
KODE SASARAN
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Prevalensi stunting 8,3
(pendek dan sangat
pendek) pada anak
di bawah lima
tahun/balita (%)
Prevalensi stunting 5,9
(pendek dan sangat
pendek) pada anak
di bawah dua
tahun/baduta (%)
Prevalensi malnutrisi 2,9
(wasting/obesitas)
pada anak balita (%)
Persentase bayi 85
usia kurang dari 6
bulan yang
mendapatkan
ASI eksklusif
Rasio posyandu 1: 65
per satuan balita
III C 1.02 . 1.02.4 . 21 Program Cakupan Program 100% BLUD 52.075.000,00
Pengembangan Pengembangan UPTD PKM
Lingkungan Lingkungan Pataruman 1
Sehat Sehat (%)
4 1.02 . 1.02.4 . 21 Pengembangan Jumlah RWyang 33 RW BLUD 32.950.000,00
. klinik sanitasi dinyatakan ODF UPTD PKM
07 Cakupan 2 Ds/Kel Pataruman 1
desa/kelurahan
STBM
Cakupan SAB 85%
MS(%)
Cakupan 12%
pemeriharaan MCK
(%)
Cakupan JAGA (%) 73%
Jumlah sarana 1 PKM
IPAL Puskesmas
5 1.02 . 1.02.4 . 21 Penyehatan Cakupan IRT 75% BLUD 19.125.000,00
. TTU/TP2M memenuhi UPTD PKM
09 syarat Pataruman 1
Cakupan sampel 75 spl
makanan
jajanan
diperiksa (%)
IV B 1.02 . 1.02.4 . 22 Program Cakupan Program 100% BLUD 69.040.000,00
Pencegahan dan Pencegahan dan UPTD PKM
Penanggulangan Penanggulangan Pataruman 1
Penyakit Penyakit Menular
Menular (%)
6 1.02 . 1.02.4 . 22 Pencegahan Cakupan 100 BLUD 9.250.000,00
. dan Pemberantasan UPTD PKM
01 Pemberantasan Penyakit Menular Pataruman 1
Penyakit Cakupan penemuan 76
Menular semua kasus TB
Langsung (CDR Case Detection
(P2ML) Rate) (%)
Angka keberhasilan 90
pengobatan TB
(Succes Rate)
(%)
Cakupan balita 57,01
pneumonia yang
ditangani
Cakupan 76
penemuan dan
penanganan
penderita penyakit
TBC BTA
(dalam
Tingkat prevalensi 0,572
Tuberkulosis (per
100.000 pddk)

(dalam
KODE SASARAN
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Tingkat kematian 0,001
karena Tuberkulosis
(per 100.000 pddk)
Proporsi jumlah 90,51

kasus Tuberkulosis
yang terdeteksi
dalam program DOTS
Proporsi kasus 71,32
Tuberkulosis yang
diobati dan sembuh
dalam program DOTS
Cakupan 100
penemuan dan
penanganan
penderita penyakit
DBD
Cakupan 60
pemeriksaan
hepatitis B untuk
ibu hamil (%)
Angka 0
kejadian
Malaria
Tingkat kematian 0
akibat malaria
Proporsi anak 0
balita yang tidur
dengan kelambu
berinsektisida
Proporsi anak balita 0
dengan demam yang
diobati dengan obat
anti malaria yang
tepat
Prevalensi HIV/AIDS 0,4
(persen) dari total
populasi (%)
Penggunaan 0
kondom pada
hubungan seks
berisiko tinggi
terakhir
Proporsi jumlah 50
penduduk usia 15‐
24 tahun yang
memiliki
pengetahuan
komprehensif
tentang HIV/AIDS(%)
Angka pencapaian 100
pengobatan penyakit
filariasis (%)
Kasus kusta 100
yang ditemukan
dan diobati
(%)
Penderita diare 100
yang ditangani
(%)
Persentase orang 100
dengan risiko
terinfeksi HIV
mendapatkan
pelayanan deteksi
dini sesuai
standar

(dalam
Proporsi jumlah 60
penduduk usia 15-
24 tahun yang
memiliki
pengetahuan
komprehensif
tentang HIV/AIDS
(%)

(dalam
KODE SASARAN
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Persentase ODHA 100
mendapatkan
pengobatan ARV
7 1.02 . 1.02.4 . 22 Peningkatan Prosentase Desa 100 BLUD 7.500.000,00
. Surveilans /kelurahan yang UPTD PKM
03 Epidemiologi mengalami Pataruman 1
dan KLB/Bencana
Penanggulangan dilakukan PE/respon
Wabah cepat kurang dari 24
jam
Prosentase 100
pelayanan dan
pengamatan
kesehatan jamaah
haji sesuai standar
8 1.02 . 1.02.4 . 22 Pencegahan dan Cakupan 1 BLUD 26.640.000,00
. Pemberantasan Pencegahan dan UPTD PKM
04 Penyakit Pemberantasan Pataruman 1
Bersumber Penyakit Bersumber
Binatang Binatang (P2B2)
(P2B2) Angka penanganan 1
kasus malaria (%)
Cakupan 1
penemuan dan
penanganan
penderita penyakit
DBD (%)
9 1.02 . 1.02.4 . 22 Pencegahan Cakupan 100 BLUD 25.650.000,00
. dan kelurahan/desa UPTD PKM
05 Pemberantasan Universal Child Pataruman 1
Penyakit Yang Immunization (UCI)
Dapat Dicegah Cakupan bayi 0-11 96
Dengan bulan yang mendapat
Imunisasi imunisasi dasar
lengkap (%)
Cakupan imunisasi 97,08
anak sekolah (%)
Non Polio AFP rate 2
per
100.000
penduduk
V B 1.02 . 1.02.4 . 23 Program Cakupan Program 100% BLUD 110.485.020,00
Standarisasi Standarisasi UPTD PKM
Pelayanan Pelayanan Pataruman 1
Kesehatan Kesehatan (%)
10 1.02 . 1.02.4 . 23 Pembinaan Cakupan pelayanan 100% BLUD 1.500.000,00
. Sarana kesehatan dasar di UPTD PKM
08 Pelayanan Puskesmas dan Pataruman 1
Kesehatan jaringannya (%)
Swasta
11 1.02 . 1.02.4 . 23 Peningkatan Cakupan sarana 100 BLUD UPTD 49.757.200,00
. Mutu Pelayanan pelayanan kesehatan PKM
09 Dasar swasta yang Pataruman 1
memenuhi standar
sesuai Peraturan UU
(%)
Cakupan pelayanan 100
gawat darurat level 1
yang harus diberikan
sarana kesehatan
(RS)
Cakupan puskesmas 60
yang terakreditasi
(%)
pembantu

(dalam
Rasio puskesmas, 1 : 10.742
poliklinik, pustu per

(dalam
KODE SASARAN
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
satuan penduduk
Rasio Rumah Sakit 1 : 68.033

per satuan penduduk
Rasio dokter per 1 : 1981
satuan penduduk
Rasio tenaga medis 1: 278
per satuan penduduk
Jumlah puskesmas 10
dengan nilai PKP
baik
Cakupan QA (jaminan 100
mutu) (%)
Index kepuasan 77
masyarakat (IKM)
12 1.02 . 1.02.4 . 23 Pemantapan Jumlah Puskesmas 100 BLUD 59.227.820,00
. Program yang memiliki UPTD PKM
10 Yankesus pelayanan Pataruman 1
kegawatdaruratan
level I
Cakupan Keluarga 100
yang sudah
mendapatkan
pelayanan PIS
PK secara
komprehensip
Prosentase keluarga 9
yang dinyatakan
sebagai keluarga
sehat (IKS)
VI B 1.02 . 1.02.4 . 30 Program Cakupan Program 100% BLUDUPTD 21.000.000,00
Peningkatan Peningkatan PKM
Pelayanan Pelayanan Pataruman 1
Kesehatan Kesehatan Lansia
Lansia (%)
13 1.02 . 1.02.4 . 30 . Peningkatan Cakupan pembinaan 10 Pos BLUD 21.000.000,00
09 dan Posbindu lanjut usia UPTD PKM
Pembinaan Cakupan pelayanan 19,59% Pataruman 1
Kesehatan kesehatan lanjut usia
Lanjut Usia (%)
Cakupan Puskesmas 60%
Santun Lansia (%)
VII B 1.02 . 1.02.4 . 33 Program Cakupan Program 100% BLUD 29.341.500,00
Manajemen Manajemen UPTD PKM
Kesehatan Kesehatan (%) Pataruman 1
14 1.02 . 1.02.4 . 33 . Penguatan Cakupan pengelolaan 12 bulan BLUD 19.094.500,00
02 dalam Manajemen bidang UPTD PKM
pengelolaan kesehatan Pataruman 1
Manajemen (Manajemen DAK
bidang Fisik/ Non Fisik dan
kesehatan JAMPERSAL) (bulan)
15 1.02 . 1.02.4 . 33 . Evaluasi Cakupan evalusi 4 BLUD 10.247.000,00
03 Program Dinas kinerja dan UPTD PKM
dan Bimbingan keuangan bidang Pataruman 1
Teknis kesehatan
Puskesmas (triwulan)
Cakupan Bimbingan 100
teknis dan Supervisi
Puskesmas (pkm)
VIII B 1.02 . 1.02.4 . 34 Program Cakupan Program 100% BLUD 11.850.000,00
Pencegahan dan Pencegahan dan UPTD PKM
Penanggulangan Penanggulangan Pataruman 1
Penyakit Tidak Penyakit Tidak
Menular Menular (%)
16 1.02 . 1.02.4 . 34 . Pencegahan dan Pelayanan kesehatan 30 BLUD 11.850.000,00
01 Penanggulangan pada usia produktif UPTD PKM
Penyakit Tidak (%) Pataruman 1

(dalam
KODE SASARAN
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Menular Pelayanan kesehatan 13,7
pada penderita
hipertensi (%)
Pelayanan kesehatan 22,8
penderita diabetus
melitus (%)
Pelayanan kesehatan 100
pada orang dengan
gangguan jiwa (%)
Pembentukan 5
POSBINDU
PTM
(desa/kelurahan)
Pencegahan 4
penyalahgunaan
NAPZA
(kecamatan)
Pelayanan kesehatan 1
indra (kecamatan)
IX B 1.02 . 1.02.4 . 38 Program Cakupan Program 100% BLUD 1.782.500,00
Peningkatan Peningkatan UPTD PKM
Regulasi dan Regulasi dan Pataruman 1
Penelitian Penelitian
Pengembangan Pengembangan
Bidang Bidang
Kesehatan Kesehatan (%)
17 1.02 . 1.02.4 . 38 . Penelitian dan Jumlah naskah 100% BLUD 1.782.500,00
01 pengembangan akademik/perwal/SO UPTD PKM
bidang P yang dihasilkan Pataruman 1
kesehatan untuk mendukung
manajemen
pembangunan
kesehatan (dok)
X B 1.02 . 1.02.4 . 39 Program Data Cakupan Program 100% BLUD 34.600.000,00
dan Informasi Data dan Informasi UPTD PKM
Kesehatan Kesehatan (%) Pataruman 1
18 1.02 . 1.02.4 . 39 . Validasi Data Tersedianya 1 BLUD 1.300.000,00
01 dan Update Data dokumen profil UPTD PKM
kesehatan (dok) Pataruman 1
19 1.02 . 1.02.4 . 39 . Pemantapan Cakupan akses dan 100 BLUD 33.300.000,00
02 Sistem integrasi (jejaring) UPTD PKM
Informasi sistem informasi Pataruman 1
Kesehatan (SIK) kesehatan yang
memanfaatkan
Teknologi Informasi
(%)
XI B 1.02 . 1.02.4 . 40 Program Cakupan Program 100% BLUD 36.245.875,00
Kesehatan Kesehatan Anak Pataruman 1
Anak Usia Usia Sekolah dan
Sekolah dan Remaja (%)
Remaja
20 1.02 . 1.02.4 . 40 Peningkatan Cakupan penjaringan 16 SD/MI BLUD 36.245.875,00
. Pelayanan anak sekolah SD dan UPTD PKM
01 Kesehatan Anak setingkat (%) Pataruman 1
Usia Sekolah Prosentase 34 Sek
dan Remaja sekolah yang
melaksanakan UKS
(TK, SD, SLTP
dan SLTA)
Cakupan sekolah SD/ 100
MI yang
melaksanakan UKGS
Cakupan pelayanan 100
kesehatan Gigi
dan mulut di
Puskesmas
XII B 1.02 . 1.02.4 . 41 Program Cakupan Program 100% BLUD 8.300.000,00

(dalam
Kesehatan Kerja Kesehatan Kerja dan UPTD PKM
dan Olah Raga Olah Raga (%) Pataruman 1
21 1.02 . 1.02.4 . 41 Pembinaan Pos Cakupan 10% BLUD UPTD 8.300.000,00
. UKK dan pelaksanaan PKM
01

(dalam
KODE SASARAN
RENSTRA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Kelompok Olah Kesorga Pataruman 1
raga Masyarakat Cakupan pembinaan 3 pos
Pos UKK
XIII B 1.02 . 1.02.4 . 42 Program Cakupan Program 100% BLUD 44.565.000,00
Kesehatan Ibu Kesehatan Ibu dan Pataruman 1
dan Anak Anak (%)
22 1.02 . 1.02.4 . 42 Peningkatan Angka Kematian Ibu 5 ks BLUD 44.565.000,00
. Pelayanan per 100,000 (167/100.000 UPTD PKM
05 Kesehatan Ibu kelahiran hidup kel.hidup) Pataruman 1
Dan Anak Angka 5,77
kelangsungan
hidup bayi
Angka Kematian 32 ks
Bayi (AKB) per (10/1.000
1.000 kel.hidup)
kelahiran hidup
Angka Kematian 8/1.000
Balita (AKBa) per
1.000 kelahiran hidup
Cakupan Puskesmas 1
Layak Anak (pkm)
Cakupan kunjungan 99,2
bayi
Cakupan pelayanan 78,03
kesehatan anak
balita (%)
Angka Kematian 17/1.000
Neonatal per
1.000 kelahiran
hidup
Prevalensi anemia 13,9
pada ibu hamil (%)
Cakupan kunjungan 97,9
ibu hamil (K4)
Cakupan pertolongan 99,9
persalinan oleh
tenaga kesehatan
yang memiliki
kompetensi
kebidanan (%)
Cakupan pertolongan 99,9
persalinan di
fasilitas pelayanan
kesehatan
Cakupan pelayanan 96,2
nifas (%)
Cakupan 68,36
neonatus dengan
komplikasi
yang ditangani (%)
Cakupan komplikasi 118
kebidanan yang
ditangani (%)
XIV C 1.02 . 1.02.4 . 44 Program Cakupan Program 100% BLUD 1.500.000,00
Upaya Upaya Pelayanan UPTD PKM
Pelayanan Kesehatan Pataruman 1
Kesehatan Masyarakat (%)
Masyarakat
23 1.02 . 1.02.4 . 44 Pelayanan Cakupan pelayanan 100% BLUD 1.500.000,00
. Kesehatan kesehatan dasar hari UPTD PKM
01 Dasar Hari besar, keagamaan Pataruman 1
Besar, dan kegiatan
keagamaan dan pelayanan
kegiatan kesehatan lainnya
Pelayanan

(dalam
Kesehatan
lainnya

Lampiran 2
LEMBAR KERJA (LK) KEGIATAN BOK
TAHUN ANGGARAN 2021
(dalam rupiah)
KODE RINCIAN BELANJA RENCANA ANGGARAN KAS

PROGRAM/ URAIAN USULAN
PROG/ HARGA
KEGIATAN KEGIATAN VOLUME/SATUAN 2021 TW I TW II TW III TW IV
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
URUSAN OPD 480.720.000,00 253.536.925,00 92.995.075,00 83.744.000,00 50.444.000,00
(BOK)
19 Program Cakupan Program 49.435.105,00 34.235.105,00 7.350.000,00 4.250.000,00 3.600.000,00
Promosi Promosi Kesehatan dan
Kesehatan dan Pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat (%)
Masyarakat
6 Promosi dan Cakupan Promosi oke 25.385.105,00 21.635.105,00 3.750.000,00 - -
Pembinaan dan Pembinaan
Kesehatan Kesehatan
Masyarakat Masyarakat (%)
Belanja Pegawai 5.300.000,00
- Uang saku peserta 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
pertemuan Pendataan
PHBS, Kesling dan
Kadarzi
- Uang saku 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
peserta
pertemuan
Pembentukan forum
GERMAS
- Uang saku peserta 20 or x 2 Ds x 1 pkt 50.000 2.000.000,00 2.000.000,00
pertemuan
Pembinaan forum
GERMAS
Belanja Cetak 6.385.105,00
- Belanja Cetak 1 pkt x 1 kl x 1 th 6.385.105 6.385.105,00 6.385.105,00
Banner/Poster/Leaflet/P

erbekalan Informasi
Kesehatan
Belanja Penggandaan 4.400.000,00

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
- Belanja 2000 lbr x 1 kl x 1 pkt 550 1.100.000,00 1.100.000,00
Penggandaan Program
KIA, Promkes, dll
- Belanja 2000 rmh x 1 kl x 3 lbr 550 3.300.000,00 3.300.000,00
Penggandaan
Kuesioner PHBS, Kesling
dan Kadarzi
Belanja Makanan dan 5.550.000,00
Minuman
- Belanja Makan Minum 36 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.800.000,00 1.800.000,00
Pertemuan Pendataan
PHBS, Kesling dan
Kadarzi
- Belanja makan minum 25 or x 1 kl x 1 pkt 75.000 1.875.000,00 1.875.000,00
Pembentukan forum
GERMAS
- Belanja makan 25 or x 1 kl x 1 pkt 75.000 1.875.000,00 1.875.000,00
minum
Pembinaan
forum GERMAS
Belanja Perjalanan 3.750.000,00
Dinas
- Pendataan PHBS, 1 or x 50 RT x 1 pkt 75.000 3.750.000,00 3.750.000,00
Kesling dan Kadarzi
7 Pembinaan Cakupan Pembinaan oke 24.050.000,00 12.600.000,00 3.600.000,00 4.250.000,00 3.600.000,00
peran desa Peran Desa Siaga
siaga (%)
- Uang saku/uang 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
peserta kegiatan
GERMAS
Minuman

(dalam
pertemuan kegiatan
GERMAS

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
- Belanja Makan Minum 13 or x 1 pos x 2 kl 50.000 1.300.000,00 650.000,00 650.000,00
Pertemuan Pembinaan
Posyandu (Lomba
Posyandu/Kota Sehat)
Dinas
- Perberdayaan 1 or x 16 kl x 12 bln 75.000 14.400.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00
Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok
oleh Petugas di
Masyarakat
- Transport pembinaan 2 or x 33 RW x 1 pkt 75.000 4.950.000,00 4.950.000,00
RW Siaga
penyampaian
informasi dan
pengalangan kegiatan
PHBS di masyarakat
20 Program Cakupan Program 10.500.000,00 8.850.000,00 1.650.000,00 - -
Perbaikan Gizi Perbaikan Gizi
Masyarakat Masyarakat (%)
9 Peningkatan oke 10.500.000,00 8.850.000,00 1.650.000,00 - -
Gizi Belanja Pegawai 3.300.000,00
Masyarakat - Uang saku/uang 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
peserta Pertemuan
Review Pemberian
Makan pada Bayi
dan Anak (PMBA)
- Uang saku/uang 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
peserta pertemuan
review
penanganan
stunting
Minuman

(dalam
pertemuan Review
Pemberian Makan pada

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Bayi dan Anak (PMBA)
- Belanja makan minum 36 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.800.000,00 1.800.000,00

peserta pertemuan
review penanganan
stunting
Dinas
- Kunjungan rumah 2 or x 5 ks x 1 kl 75.000 750.000,00 750.000,00
bayi/balita
kurus/stunting/gizi
buruk
- Pelayanan distribusi 1 or x 16 pos x 2 kl 75.000 2.400.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00
pemberian vitamin A
bayi dan balita
- Distribusi Tablet 1 or x 2 sek x 3 kl 75.000 450.000,00 450.000,00
Fe untuk rematri
SMP/SMA/Sederajat
21 Program Cakupan Program 52.075.000,00 34.875.000,00 7.100.000,00 9.200.000,00 900.000,00
Pengembangan Pengembangan
Lingkungan Lingkungan Sehat (%)
Sehat
7 Pengembangan Cakupan Pengembangan oke 32.950.000,00 24.150.000,00 2.900.000,00 5.000.000,00 900.000,00
klinik sanitasi Klink Sanitasi (%)
- Uang saku 33 or x 4 RW x 1 pkt 50.000 6.600.000,00 6.600.000,00
peserta
Pemberdayaan STBM
peserta pertemuan
evaluasi
STBM
Minuman

(dalam
- Belanja Makan Minum 36 or x 4 RW x 1 pkt 50.000 7.200.000,00 7.200.000,00
Pertemuan

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Pemberdayaan STBM

Pertemuan Evaluasi
STBM
Dinas
- Kunjungan 2 or x 4 Rmh x 10 kl 75.000 6.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
Rumah Klinik
Sanitasi Luar
Gedung
- Pengambilan Sampel 2 or x 14 TP x 2 kl 75.000 4.200.000,00 2.100.000,00 2.100.000,00
Kualitas Air Minum
- Inspeksi Sanitasi 2 or x 2 sek x 12 bln 75.000 3.600.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00
Sekolah
- Pemberdayaan 2 or x 3 kl x 1 pkt 75.000 450.000,00 450.000,00
Pemicuan STBM
9 Penyehatan Cakupan Penyehatan oke 19.125.000,00 10.725.000,00 4.200.000,00 4.200.000,00 -
TTU/TP2M TTU/TP2M (%)
Dinas
- IS Kesling untuk 2 or x 4 TP x 11 kl 75.000 6.600.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00 2.200.000,00
TP2M
- IS TTU 2 or x 4 TP x 10 bln 75.000 6.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
- Pemeriksaan 2 or x 16 SD x 1 pkt 75.000 2.400.000,00 2.400.000,00
sampel makanan
jajanan sekolah
- Pendataan 1 or x 55 RT x 1 pkt 75.000 4.125.000,00 4.125.000,00
kesling/rumah sehat
22 Program 69.040.000,00 23.010.000,00 24.610.000,00 10.710.000,00 10.710.000,00
Pencegahan dan
Penanggulangan
Penyakit
Menular

(dalam
1 Pencegahan oke 9.250.000,00 2.400.000,00 6.850.000,00 - -
dan Belanja Pegawai 3.300.000,00
Pemberantasan

(dalam
RINCIAN BELANJA RENCANA ANGGARAN KAS
KODE
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Penyakit - Uang saku 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
Menular peserta pertemuan
Langsung Diare/ISPA
(P2ML) - Uang saku peserta 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
pertemuan PMO TB Paru
Minuman
- Belanja Makan 36 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.800.000,00 1.800.000,00
Minum
Pertemuan ISPA/Diare
Minum Pertemuan
PMO TB Paru
Dinas
- Pemeriksaan Kontak 1 or x 24 ks x 1 kl 75.000 1.800.000,00 1.800.000,00
Serumah
- Pelacakan TB 1 or x 8 ks x 1 kl 75.000 600.000,00 600.000,00
Mangkir
3 Peningkatan oke 7.500.000,00 4.050.000,00 3.450.000,00 - -
Surveilans Belanja Pegawai 1.650.000,00
Epidemiologi dan - Uang saku 33 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.650.000,00 1.650.000,00
Penanggulangan peserta
Wabah Pertemuan kader
Surveilans RW
Siaga
Minuman
Minum
Pertemuan kader
Surveilans RW Siaga
Dinas

(dalam
- Pelacakan 1 or x 4 kl x 1 pkt 75.000 300.000,00 300.000,00
kasus diduga
KIPI
- Penyelidikan 1 or x 50 ks x 1 pkt 75.000 3.750.000,00 3.750.000,00
Epidemiologi
4 Pencegahan oke 26.640.000,00 6.660.000,00 6.660.000,00 6.660.000,00 6.660.000,00
dan
Pemberantasan Belanja Bahan Bakar 12.840.000,00
Penyakit Minyak/Gas
Bersumber

(dalam
RINCIAN BELANJA RENCANA ANGGARAN KAS
KODE
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Binatang (P2B2) - Premium 24 sikl x 1 kl x 1 pkt 85.000 2.040.000,00 510.000,00 510.000,00 510.000,00 510.000,00
- Solar 24 sikl x 1 kl x 1 pkt 450.000 10.800.000,00 2.700.000,00 2.700.000,00 2.700.000,00 2.700.000,00
Minuman
- Belanja Makan 4 or x 24 kl x 1 pkt 50.000 4.800.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00
Minum
kegiatan fogging focus
Dinas
- Pelaksanaan Fogging 4 or x 24 sikl x 1 pkt 75.000 7.200.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00 1.800.000,00
Focus
- Sweeping kasus 1 or x 2 tp x 12 bln 75.000 1.800.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00
DBD
ke RSU
5 Pencegahan oke 25.650.000,00 9.900.000,00 7.650.000,00 4.050.000,00 4.050.000,00
dan
Pemberantasan Belanja Pegawai 1.650.000,00
Penyakit Yang
Dapat Dicegah
peserta akselerasi
Dengan
desa UCI
Imunisasi
Minuman
Minum
pertemuan akselerasi
desa UCI
Dinas
- Sweeping/kunjungan 1 or x 2 kl x 12 bln 75.000 1.800.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00
rumah imunisasi
- Pelayanan Imunisasi di 1 or x 16 pos x 12 bln 75.000 14.400.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00
Posyandu
- Pelayanan kegiatan 2 or x 1 kl x 16 SD 75.000 2.400.000,00 2.400.000,00
BIAS tahap I

(dalam
- Pelayanan kegiatan 3 or x 1 kl x 16 SD 75.000 3.600.000,00 3.600.000,00
BIAS tahap II
23 Program 110.485.020,00 74.252.820,00 17.414.200,00 10.659.000,00 8.159.000,00
Standarisasi
Pelayanan

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Kesehatan
8 Pembinaan oke 1.500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 -

Sarana Belanja Perjalanan 1.500.000,00
Pelayanan Dinas
Kesehatan - Pembinaan 2 or x 2 kl x 5 TP 75.000 1.500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00
Swasta Sarana Kesehatan
Swasta
9 Peningkatan oke 49.757.200,00 18.575.000,00 15.564.200,00 8.809.000,00 6.809.000,00
Mutu
Pelayanan Belanja Pegawai 4.600.000,00
Dasar
- Uang saku peserta 20 or x 4 kl x 1 pkt 50.000 4.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00
pertemuan Lokakarya
Mini (LOKMIN)
triwulanan puskesmas
- Vakasi/Insentif Non 1 or x 1 kl x 1 pkt 300.000 300.000,00 300.000,00
PNS penyusun dokumen
SMD/MMD
- Vakasi/Insentif Non 1 or x 1 kl x 1 pkt 300.000 300.000,00 300.000,00
PNS penyusun
dokumen Survey
Kepuasan Pasien
(IKM)
Belanja Bahan 882.000,00
Pakai Habis
-Belanja ATK 636.000,00
pertemuan
evaluasi triwulanan
LS/LOKMIN
- - Map 20 bh x 4 kl x 1 pkt 1.750 140.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00
sneilhecter biasa
- - Ballpoint biasa 20 bh x 4 kl x 1 pkt 3.700 296.000,00 74.000,00 74.000,00 74.000,00 74.000,00
- - Block note kecil 20 bh x 4 kl x 1 pkt 2.500 200.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00 50.000,00

(dalam
- Belanja ATK 246.000,00
Kegiatan Koordinasi
survey kepuasan
pasien (IKM)

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
- - Block note besar 30 bh x 1 kl x 1 pkt 4.500 135.000,00 135.000,00
- - Ballpoint biasa 30 bh x 1 kl x 1 pkt 3.700 111.000,00 111.000,00
- Belanja Cetak 2 kl x 1 pkt x 1 th 1.000.000 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00
Informasi
Penggunaan Obat
pada Kantong Obat
- Belanja Cetak 2 kl x 1 pkt x 1 th 1.000.000 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00
Informasi
Layanan
Puskesmas pada
Keresek Obat
- Belanja Penggandaan 100 Res x 1 kl x 4 lbr 550 220.000,00 220.000,00
Kuesioner Survei
Kepuasan Pasien (IKM)
- Belanja 352 Res x 1 kl x 7 lbr 550 1.355.200,00 1.355.200,00
Penggandaan
Kuesioner SMD/MMD
Minuman
- Belanja Makan Minum 30 or x 1 kl x 12 bln 50.000 18.000.000,00 4.500.000,00 4.500.000,00 4.500.000,00 4.500.000,00
Lokakarya Bulanan
Puskesmas
- Belanja Makan Minum 23 or x 4 kl x 1 pkt 50.000 4.600.000,00 1.150.000,00 1.150.000,00 1.150.000,00 1.150.000,00
Pertemuan Lokakarya
Mini (LOKMIN)
triwulanan puskesmas
Koordinasi Survey
Kepuasan Pasien (IKM)
- Belanja Makan 47 or x 2 Ds x 1 pkt 50.000 4.700.000,00 4.700.000,00
Minum
Pertemuan SMD/MMD

(dalam
Dinas
- Survey SMD/MMD 16 Posy x 2 or x 1 pkt 75.000 2.400.000,00 2.400.000,00
- Survey Kepuasan 50 Res x 2 or x 1 pkt 75.000 7.500.000,00 7.500.000,00

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Pasien (IKM)
10 Pemantapan oke 59.227.820,00 55.177.820,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00
Program
Yankesus Belanja Pegawai 600.000,00
- Vakasi/Insentif 2 or x 1 kl x 1 pkt 300.000 600.000,00 600.000,00
PNS penyusun data
PIS PK
Pakai Habis
Kegiatan
PIS PK
- - Map plastik 14 bh x 1 kl x 1 pkt 9.075 127.050,00 127.050,00
transparan kancing
- - Pensil 2B 14 bh x 1 kl x 1 pkt 6.655 93.170,00 93.170,00
- - Penghapus 14 bh x 1 kl x 1 pkt 5.500 77.000,00 77.000,00
pensil
- - Serutan pensil 14 bh x 1 kl x 1 pkt 5.000 70.000,00 70.000,00
- Belanja Cetak Stiker 1500 bh x 1 kl x 1 pkt 2.000 3.000.000,00 3.000.000,00
PIS PK
- Belanja Penggandaan 4522 kk x 6 lbr x 1 pkt 550 14.922.600,00 14.922.600,00
kuesioner PIS-PK
Dinas
- Kegiatan survey PIS 93 RT x 5 or x 1 pkt 75.000 34.875.000,00 34.875.000,00
PK
- Kunjungan rumah 2 or x 3 kl x 12 bln 75.000 5.400.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00
Perkesmas
30 Program 21.000.000,00 6.150.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00
Peningkatan
Pelayanan
(dalam
Kesehatan
Lansia
9 Peningkatan dan oke 21.000.000,00 6.150.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Pembinaan Belanja Cetak 1.200.000,00
Kesehatan "- Belanja Cetak KMS 300 lbr x 1 kl x 1 pkt 4.000 1.200.000,00 1.200.000,00
Lanjut Lansia
Usia Belanja Perjalanan 19.800.000,00
Dinas
- Pelayanan posbindu 2 or x 12 bln x 11 pos 75.000 19.800.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00 4.950.000,00
lansia
33 Program 29.341.500,00 14.916.500,00 2.475.000,00 9.475.000,00 2.475.000,00
Manajemen
Kesehatan
2 Penguatan oke 19.094.500,00 12.094.500,00 - 7.000.000,00 -
dalam Belanja Cetak 11.900.000 18.900.000,00
pengelolaan - Belanja cetak Family 1 pkt x 2 kl x 1 th 5.000.000 10.000.000,00 5.000.000,00 5.000.000,00
Manajemen Folder pada Unit UKP
bidang - Belanja cetak CM 1 pkt x 2 kl x 1 th 2.000.000 4.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
kesehatan Pasien pada Unit UKP
- Belanja cetak 1 pkt x 1 kl x 1 th 2.250.000 2.250.000,00 2.250.000,00
Banner layanan
dalam gedung
puskesmas
- Belanja cetak Banner 1 pkt x 1 kl x 1 th 2.650.000 2.650.000,00 2.650.000,00
layanan luar gedung
puskesmas
Pakai Habis
- Belanja ATK kegiatan 194.500,00
operasional teknis BOK
- - Map 2 bh x 1 kl x 1 pkt 34.000 68.000,00 68.000,00
jepit/snelhecter plastik
- - Map biasa 34 bh x 1 kl x 1 pkt 1.000 34.000,00 34.000,00
3 Evaluasi oke 10.247.000,00 2.822.000,00 2.475.000,00 2.475.000,00 2.475.000,00
Program Dinas
dan Bimbingan Belanja Bahan 347.000,00
Teknis
(dalam
Pakai Habis

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Puskesmas - Belanja ATK kegiatan 347.000,00
perencanaan teknis BOK
- - File box bindex 2 bh x 1 kl x 1 pkt 32.500 65.000,00 65.000,00
- - HVS F4 70 gr 3 rim x 1 kl x 1 pkt 60.000 180.000,00 180.000,00
- - Map 2 bh x 1 kl x 1 pkt 34.000 68.000,00 68.000,00
jepit/snelhecter plastik
- - Map biasa 34 bh x 1 kl x 1 pkt 1.000 34.000,00 34.000,00
- Belanja penggandaan 1500 lbr x 12 bln 1 pkt 550 9.900.000,00 2.475.000,00 2.475.000,00 2.475.000,00 2.475.000,00
kegiatan
manajemen/keuangan/c
akupan program
34 Program oke 11.850.000,00 6.225.000,00 2.025.000,00 2.025.000,00 1.575.000,00
Pencegahan dan
Penanggulangan
Penyakit Tidak
Menular
1 Pencegahan dan oke 11.850.000,00 6.225.000,00 2.025.000,00 2.025.000,00 1.575.000,00
Penanggulangan Belanja Pegawai 2.000.000,00
Penyakit Tidak - Uang saku peserta 40 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 2.000.000,00 2.000.000,00
Menular pertemuan Kader dan
pendamping/keluarga
Keswa
Minuman
Pertemuan Kader dan
pendamping/keluarga
Keswa
Dinas
- Kunjungan Rumah 2 or x 10 ks x 1 pkt 75.000 1.500.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 150.000,00
Pasien Jiwa
- Pemantauan pasien 2 or x 3 ks x 12 bln 75.000 5.400.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
PTM
- Penjaringan 1 or x 10 pos x 1 kl 75.000 750.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 75.000,00
kasus katarak
(kesindera)
38 Program oke 1.782.500,00 1.782.500,00 - - -
Peningkatan
Regulasi dan
Penelitian
Pengembangan
Bidang
Kesehatan
1 Penelitian dan oke 1.782.500,00 1.782.500,00 - - -
pengembangan Belanja Bahan 232.500,00
bidang Pakai Habis
kesehatan - Belanja ATK 75.000,00
Kegiatan Koordinasi
Penyusunan
SOP/Naskah-Naskah
Pokja Admen
Kegiatan Koordinasi
Penyusunan
SOP/Naskah-Naskah
Pokja UKM
- Belanja ATK Kegiatan 75.000,00
Koordinasi Penyusunan
SOP/Naskah-Naskah
Pokja UKP

(dalam
Minuman

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
- Belanja Makan 10 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 500.000,00 500.000,00
Minum Koordinasi
Penyusunan
SOP/Naskah-Naskah
Pokja Admen
Minum Koordinasi
Penyusunan
SOP/Naskah-Naskah
Pokja UKM
Minum Koordinasi
Penyusunan
SOP/Naskah-Naskah
Pokja UKP
39 Program 34.600.000,00 9.625.000,00 8.325.000,00 8.325.000,00 8.325.000,00
Data dan
Informasi
Kesehatan
1 Validasi Data oke 1.300.000,00 1.300.000,00 - - -
dan Update Data Belanja Pegawai 300.000,00
- Honorarium Non 1 or x 1 kl x 1 pkt 300.000 300.000,00 300.000,00
PNS penyusun profil
puskesmas
Minuman
- Belanja makan 20 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.000.000,00 1.000.000,00
minum
pertemuan penyusunan
profil puskesmas
2 Pemantapan oke 33.300.000,00 8.325.000,00 8.325.000,00 8.325.000,00 8.325.000,00
Sistem Belanja Perjalanan 33.300.000,00
Informasi Dinas
Kesehatan (SIK) - Pelayanan 2 pos x 16 kl x 12 bln 75.000 28.800.000,00 7.200.000,00 7.200.000,00 7.200.000,00 7.200.000,00

(dalam
Poskesdes,
manajemen logistik
dan entry e-
Puskesmas
- Pelayanan Pustu 1 pos x 5 kl x 12 bln 75.000 4.500.000,00 1.125.000,00 1.125.000,00 1.125.000,00 1.125.000,00
Binangun, manajemen
logistik dan entry

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
e=Puskesmas
40 Program 36.245.875,00 16.700.000,00 8.995.875,00 8.600.000,00 1.950.000,00
Peningkatan
Kesehatan
Anak Usia
Sekolah dan
Remaja
1 Peningkatan oke 36.245.875,00 16.700.000,00 8.995.875,00 8.600.000,00 1.950.000,00
Pelayanan Belanja Pegawai 1.000.000,00
Kesehatan - Uang saku 20 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.000.000,00 1.000.000,00
Anak Usia peserta pertemuan
Sekolah dan Guru UKS TK/PAUD
Remaja Belanja Bahan 745.875,00
Pakai Habis
Pertemuan Dokcil
- - Map plastik 408.375,00
45 bh x 1 kl x 1 pkt 9.075 408.375,00
transparan kancing
Minuman
- Belanja Makan 3 or x 16 SD x 1 pkt 50.000 2.400.000,00 2.400.000,00
Minum
Pertemuan Pembinaan
Dokcil
Pertemuan Pembinaan
UKS
- Belanja Makan 4 or x 2 kl x 1 pkt 50.000 400.000,00 200.000,00 200.000,00
Minum
Persiapan Lomba
Sekolah Sehat
Dinas
(dalam
- UKGM 1 or x 16 pos x 12 bln 75.000 14.400.000,00 4.320.000,00 4.320.000,00 4.320.000,00 1.440.000,00
- UKGS/pemeriksaan 1 or x 34 Sek x 2 kl 75.000 5.100.000,00 1.530.000,00 1.530.000,00 1.530.000,00 510.000,00
gigi

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
berkala anak sekolah
- Kegiatan penjaringan 2 or x 9 TK x 1 kl 75.000 1.350.000,00 1.350.000,00
kesehatan anak TK
- Kegiatan penjaringan 2 or x 16 SD x 1 kl 75.000 2.400.000,00 2.400.000,00
kesehatan anak SD
- Kegiatan 2 or x 7 SMP x 1 kl 75.000 1.050.000,00 1.050.000,00
penjaringan
kesehatan anak SMP
- Kegiatan penjaringan 2 or x 2 SMA x 1 kl 75.000 300.000,00 300.000,00
kesehatan anak SMA
- Kegiatan pemeriksaan 1 or x 34 Sek x 2 kl 75.000 5.100.000,00 2.550.000,00 2.550.000,00
berkala anak sekolah
41 Program 8.300.000,00 2.800.000,00 1.350.000,00 2.800.000,00 1.350.000,00
Kesehatan Kerja
dan Olah Raga
1 Pembinaan Pos oke 8.300.000,00 2.800.000,00 1.350.000,00 2.800.000,00 1.350.000,00
UKK dan Belanja Pegawai 400.000,00
Kelompok Olah - Jasa Tenaga Kerja 1 or x 2 kl x 1 pkt 200.000 400.000,00 200.000,00 200.000,00
raga Non Pegawai/Pelatih
Masyarakat Senam
Minuman
- Belanja Makan Minum 25 or x 2 kl x 1 pkt 50.000 2.500.000,00 1.250.000,00 1.250.000,00
Pertemuan Pembinaan
Kebugaran Petugas
Kesehatan
Dinas
- Kegiatan pelayanan 2 or x 12 bln x 3 pos 75.000 5.400.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00
Pos UKK
42 Program 44.565.000,00 19.665.000,00 6.300.000,00 12.300.000,00 6.300.000,00
Peningkatan
Kesehatan Ibu
dan Anak
5 oke 44.565.000,00 19.665.000,00 6.300.000,00 12.300.000,00 6.300.000,00

(dalam
Peningkatan Belanja Pegawai 7.500.000,00
Pelayanan

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Kesehatan Ibu - Uang saku 30 or x 1 kl x 1 pkt 50.000 1.500.000,00 1.500.000,00
Dan Anak peserta
pertemuan AMP
Klinis/Sosial
- Uang saku peserta 20 or x 2 kl x 1 pkt 50.000 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00
pertemuan Kelas Ibu
Balita
- Uang saku 20 or x 2 kl x 2 ds 50.000 4.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
peserta pertemuan
Kelas Ibu Hamil
- Belanja Penggandaan 100 lbr x 33 RW x 1 pkt 550 1.815.000,00 1.815.000,00
laporan RW Siaga
Minuman
Pertemuan AMP
Klinis/Sosial
- Belanja Makan Minum 20 or x 2 kl x 1 pkt 50.000 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00
Pertemuan Kelas Ibu
Balita
- Belanja Makan Minum 20 or x 2 kl x 2 ds 50.000 4.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00
Pertemuan Kelas Ibu
Hamil
Dinas
- Pelayanan 1 or x 16 pos x 12 bln 75.000 14.400.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00 3.600.000,00
Pemeriksaan Kehamilan
di Posyandu
- Kunjungan rumah 1 or x 24 ks x 1 pkt 75.000 1.800.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00
Bumil/Neo Resiko Tinggi
- Sweeping Pelacakan 1 or x 2 RS x 12 bln 75.000 1.800.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00
Bumil (RSU/DPS)
- Pelacakan Kematian 1 or x 6 kl x 12 bln 75.000 5.400.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00 1.350.000,00
Ibu dan Anak

(dalam
(RSU/DPS)
- Pelayanan 1 or x 12 kl x 1 pkt 75.000 900.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00

(dalam
PROG/ HARGA
KEG SATUAN
2 3 4 5 6 7=(5x6) 8 9 10 11
Pemantauan Ibu Nifas
Resti/Neo
- SDIDTK di posyandu 1 or x 1 kl x 16 posy 75.000 1.200.000,00 1.200.000,00
- SDIDTK Pra 2 or x 9 TK x 1 kl 75.000 1.350.000,00 1.350.000,00
Sekolah/TK
- Autopsi verbal 1 or x 1 ks x 12 bln 75.000 900.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00
Kematian Ibu dan
Anak (kunjungan
rumah)
44 Program 1.500.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 150.000,00
Upaya
Pelayanan
Kesehatan
Masyarakat
1 Pelayanan oke 1.500.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 150.000,00
Kesehatan Dasar Belanja Perjalanan 1.500.000,00
Hari Besar, Dinas
keagamaan dan - Transport P3K kegiatan 2 or x 1 kl x 10 pkt 75.000 1.500.000,00 450.000,00 450.000,00 450.000,00 150.000,00
kegiatan pelayanan kesehatan
Pelayanan
Kesehatan
lainnya
Banjar, 15 Juni 2020

Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
dr. Hj. IKA RIKA

ROHANTIKA NIP.

(dalam
19720102 200604 2 033

Tor Bok Puskesmas Ta 202

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tor Bok Puskesmas Ta 202

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTERKENDALI

Gugus Dokumen : ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

B40I4I 40MIIISTR#SI 041 M4I4JEMEI PFSXESM4S

Kementrian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

Tujuan pembangunan kesehatan yang telah digariskan di dalam Sistem

Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional dalam

Pemerintah mencanangkan pembangunan kesehatan dengan merubah pola pikir

Puskesmas yang merupakan satu satuan organisasi yang diberikan kewenangan

Berdasarkan Undang-Undang No. 22 tahun 1999 dan PP No. 25 tahun 2000,

Dengan demikian perlu dibuat sebuah perencanaan dan penganggaran secara

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 2

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 3

Penyusunan rencana terpadu mempertimbangkan semua potensi, sumber dana

Penyusunan rencana terpadu juga mempunyai beberapa prinsip yaitu bahwa

Mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang

Berdasarkan pendekatan penyusunan rencana terpadu tersebut maka disusunlah

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 4

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 5

Payung hukum penyusunan Kebijakan Usulan Anggaran (KUA) Bantuan

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 6

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 7

Sarana kegiatan yang diharapkan dari penyusunan dokumen Term Of Reference

E. LANGKAH KERJA OPERASIONAL PENYUSUNAN RUK DAN RPK

Terdapat beberapa rencana langkah kerja operasional dalam penyusunan

Rencana langkah kerja operasional ini disusun berdasarkan urutan waktu

Dimana dalam semua tahapan di atas, rancangan kegiatan dan anggaran

Berikut kami sampaikan bagan tahapan/langkah kerja operasional penyusunan

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 8

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 9

F. LANGKAH PELAKSANAAN KEGIATAN DALAM PENYUSUNAN

Langkah dalam kegiatan Penyusunan Kebijakan Anggaran APBD (KUA) dan

No Langkah Kegiatan Masukan Proses Keluaran

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

G. KETETAPAN DALAM PROSES PENYUSUNAN

1. Ketentuan Umum Atas Penetapan Tim Perencanaan Puskesmas

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan program/upaya

b. Tugas Pokok dan Fungsi Perencanaan Puskesmas

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya dokumen RUK

c. Tahap penyusunan RUK.

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

2) Tahap analisis situasi.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

2. Ketentuan Khusus Penyusunan RUK dan RPK

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

3. Pagu Indikatif Alokasi Anggaran Kegiatan

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 1

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 2

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 2

Adapun Prioritas Plafon Anggaran (PPA) yang diusulkan dari pembiayaan

I. LOKASI DAN WAKTU KEGIATAN

Term Of Reference (TOR) BOK T.A 2

Pataruman, 24 Juni 2020

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA