PUSAT KESEHATAN TNI ANGKATAN DARAT

SUBDITBINYANKES SDIRCAB

CHEKLIST KEGIATAN DALWAS YANKES RUMKIT PNBP

BAGKESKUREH SUBDITBINYANKES PUSKESAD

RUMKIT :
PERIODE SEMESTER :

JAWABAN
No PERTANYAAN KET
YA/SDH TDK/BLM
1 2 3 4 5

1 Apakah Sudah dibuat laporan Kekuatan

Personil (Militer, PNS, BP dan Tenaga
Honorer) Smt I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

2 Apakah Sudah dibuat Laporan SIP Tenaga

Medis dan Paramedis Rumkit, Mulai Smt I dan
II Ta. 2020? (lampirkan)
3 Apakah ada data Bekkes stock Opname Mulai
Smt I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

4 Apakah ada Daftar PKS dengan

instansi/mitra maupun perorangan, dalam
rangka peningkatan Pelayanan Kesehatan
Bagi Prajurit, PNS dan Keluarganya?
(lampirkan)
5 Apakah telah dibuat laporan tentang Bidang
Pangkalan (Luas Tanah, Luas Bangunan, Fasilitas
pendaftaran, Rawat Inap, Rawat Jalan,
Penunjang, dll. (lampirkan)
6 Apakah telah dibuat Laporan Indikator
Pelayanan Rumkit Mulai Smt I dan II Ta. 2020?
(lampirkan)
7 Apakah telah dibuat Laporan Pelayanan Rawat
Inap Bagi Prajurit, PNS dan Keluarga Mulai
Smt I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

8 Apakah telah dibuat Laporan Pelayanan Rawat

Jalan Bagi Prajurit, PNS dan Keluarga Rumkit
Mulai SMT I dan II Ta. 2020? (lampirkan)

9 Laporan Penyakit terbanyak dan Penyakit

Kronis ( menahun ) Prajurit, PNS dan Keluarga
( Rawat Inap / Rawat Jalan) Mulai SMT I dan II
TA. 2020.
 2
1 2 3 4 5

10 Laporan kematian Prajurit PNS dan Keluarga

Mulai Smt I dan II Ta. 2020.
11 Laporan Prajurit PNS dan Keluarga yang
berobat ke Rumkit TNI AD Mulai Smt I dan II
Ta. 2020
12 Apakah di Rumah sakit tersedia alat canggih
untuk peningkatan pelayanan Bagi Prajurit,
PNS dan Keluarga :
a.a. MRI
b.b. Linac
c. c.c. CT Scan
d. USG 4 Dimensi
e. X-ray Stationer
f. X-ray Mobile
g. Echo
h. Cath Lab

13 Apakah Rumkit telah memenuhi Standar

Pelayanan Rumkit :
a. Setifikat Akreditasi Rumkit;
b. Ijin Operasional Rumkit; dan
c. Sertifikat Penetapan Kelas Rumkit.

14 Apakah Tata Laksana Perawatan dan

Pengobatan Pasien HIV AIDS TNI, PNS dan
Keluarganya sudah berjalan dengan maksimal.
15 Apakah Pelaksanaan Standar Operasional
Prosedur (SOP) Penanganan pasien Covid-19
bagi Prajurit, PNS dan keluarga sudah berjalan
dengan maksimal.

1 Pengendalian PK PNBP Yankes dari Dana

Kapitasi
a. Perencanaan PK PNBP Yankes dari Dana
Kapitasi
1) Apakah Penyusunan Proposal Target
dan Realisasi PNBP dari Dana Kapitasi
sudah dibuat?

2) Apakah Penyusunan RKA PNBP dari

dana Kapitasi sudah dibuat?
b. Pelaksanaan PK PNBP Yankes dari Dana
Kapitasi.
 3

1 2 3 4 5

1) Apakah Pembayaran Dana Kapitasi

tepat waktu?

2) Apakah Pencairan Dana Kapitasi ada

Kendala?
3) Apakah Penggunaan Dana Kapitasi
sesuai kebutuhan?
4) Apakah pernah Revisi DIPA PNBP
dari Dana Kapitasi?
c. Pertanggungjawaban dan Pelaporan PK
PNBP Yankes dari Dana Kapitasi.

1) Apakah Pertanggungjawaban
keuangan sudah sesuai ketentuan?

2) Apakah Pelaporan PK PNBP Yankes

dari Dana Kapitasi (format dan jadwal)
sesuai waktu?

2 Pengendalian PK PNBP Yankes dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
a. Perencanaan PK PNBP Yankes dari
Yanmasum dan BPJS Kesehatan

1) Apakah Penyusunan Proposal Target

dan Realiasi PNBP dari Yanmasum
dan BPJS Kesehatan sudah dibuat?

2) Apakah Penyusunan RKA PNBP dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
sudah dibuat?

b. Pelaksanaan PK PNBP Yankes dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan.

1) Apakah Pemungutan dan Penyetoran

PNBP dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan sudah sesuai aturan?

2) Apakah Pembayaran PNBP dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan sudah
sesuai?

c. Pelaksanaan PK PNBP Yankes dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan.
 4

1 2 3 4 5

1) Apakah Pemungutan dan Penyetoran

PNBP dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan sudah sesuai aturan?
2) Apakah Pembayaran PNBP dari
Yanmasum dan BPJS Kesehatan
sudah sesuai?

3) Apakah Pencairan PNBP dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
tepat waktu?

4) Apakah Penggunaan PNBP dari

Yanmasum dan BPJS Kesehatan
sesuai aturan?

5) Apakah pernah melaksanakan Revisi

DIPA PNBP dari Yanmasum dan
BPJS Kesehatan?

d. Pertanggungjawaban dan Pelaporan PK

PNBP Yankes dari Yanmasum dan
BPJSKesehatan.

1) Apakah Pertanggungjawaban
keuangan sesuai Ketentuan?.

2) Apakah Pelaporan PK PNBP Yankes

dari Yanmasum dan BPJS
Kesehatan (format dan jadwal) tepat
waktu?

3 Pelayanan Kesehatan Prajurit TNI.

- Yankes di Rumkit PNBP

1) Apakah Satker Rumkit sudah

menerima dan memedomani ST
Kapuskesad Nomor ST/74/2018 tanggal
12 Desember 2018 tentang perintah
kepada Karumkit Tk II s.d Tk IV untuk
membentuk Unit Dokmil, menyiapkan
rumah singgah untuk keluarga
penunggu pasien dinas, menyiapkan
ruang tele-medicine, dan peningkatan
pelayanan pasien dinas? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!
 5
1 2 3 4 5

2) Apakah Satker Rumkit telah menerima

dan memedomani ST Kapuskesad Nomor
ST/490/2017 tanggal 19 Desember 2017
tentang Pelayanan kesehatan Prajurit TNI,
PNS dan keluarganya? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!
3) Apakah Satker Rumkit memisahkan
layanan farmasi (Apotek) untuk pasien dinas
dan purnawirawan dengan pasien BPJS
Kesehatan lainnya?
4) Apakah ada pasien dinas yang membayar
untuk Yankes di Rumkit TNI AD? Apakah
Pasien dinas pulang dengan membawa
resep atau obat? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!
5) Langkah-langkah apa yang dilaksanakan
oleh Satker Rumkit untuk meningkatkan,
memudahkan dan melancarkan pelayanan
pasien dinas? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!
6) Langkah-langkah apa yang dilaksanakan
oleh Rumkit untuk melengkapi Sarpras
Rumkit agar memberi kenyamanan bagi
pasien yang berobat dan meningkatkan
kualitas Yankes? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!

7) Apakah FKTL/Rumkit membentuk Unit

Dokmil sesuai dengan yang diarahkan
dalam ST tersebut di atas? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!

8) Apakah FKTL/Rumkit menyiapkan

rumah singgah untuk keluarga penunggu
pasien dinas sesuai arahan dalam ST
tersebut di atas? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!
9) Apakah FKTL/Rumkit menyiapkan ruang
tele- medicine sesuai dengan arahan dalam
ST tersebut di atas? Jelaskan dan lampirkan
buktinya!
 6

1 2 3 4 5

10) Apakah FKTL/Rumkit telah

melaksanakan langkah-langkah peningkatan
pelayanan pasien dinas sebagaimana
diarahkan dalam ST tersebut di atas?
Jelaskan dan lampirkan buktinya!

11) Apakah FKTL/Rumkit telah menerima

dan memedomani ST Kapuskesad Nomor
ST/490/2017 tanggal 19 Desember 2017
tentang Pelayanan kesehatan Prajurit TNI,
PNS dan keluarganya? Jelaskan dan
lampirkan buktinya!

12) Apakah FKTL/Rumkit membuat loket

terpisah antara loket pendaftaran untuk
pasien dinas dan purnawirawan dengan
pasien BPJS Kesehatan lainnya? Jelaskan
dan lampirkan buktinya!

13) Apakah FKTL/Rumkit memisahkan

layanan farmasi (Apotek) untuk pasien dinas
dan purnawirawan dengan pasien BPJS
Kesehatan lainnya?

15) Langkah-langkah apa yang

dilaksanakan oleh FKTL/Rumkit untuk
meningkatkan, memudahkan dan
melancarkan pelayanan pasien dinas?
Jelaskan dan lampirkan buktinya!

16) Langkah-langkah apa yang

dilaksanakan oleh FKTL/Rumkit untuk
melengkapi Sarpras FKTL/Rumkit agar
memberi kenyamanan bagi pasien yang
berobat dan meningkatkan kualitas Yankes?
Jelaskan dan lampirkan buktinya!

17) Apakah bagi prajurit,PNS,

Purnawirawan/warakawuri berta keluarganya
dapat menggunakan satu SEP (Surat
eligibilitas peserta) untuk lebih dari satu
poliklinik?

18) Apakah ruang tunggu dan tempat

pemeriksaan di poliklinik sudah terpisah?
 7
1 2 3 4 5
19) Berapa jumlah personel Rumah sakit,
(Dokter spesialis, dokter umum/dokter gigi,
apoteker, S2 (MARS, MMR, M.Kes), tenaga
medis lainya, Perawat honorer)? lampirkan
rekapnya!

20) Berapa persentase jumlah personel

Rumkit, (Dokter spesialis, dokter
umum/dokter gigi, apoteker, S2 (MARS,
MMR, M.Kes), tenaga medis lainya,
Perawat) dihadapkan TOP/DSPP?

21) Apakah personel yang menjabat/

menduduki jabatan sudah sesuai dengan
latar belakang pendidikan, apabila masih
ada yang belum sesuai, berapa jumlahnya?

22) Apakah ada personel LF/tidak

memiliki jabatan, bila ada berapa jumlahnya
(rekapitulasi)?
23) Apakah sudah menerima Bujuknis
tentang Indikator pelaksanaan pelayanan
kesehatan Angkatan Darat Kep Kasad
nomor Kep/329/IV/2018 tanggal 17 April
2018?
24) Apakah sudah memedomani Bujuknis
tsb dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan di Rumkit?

25) Apakah pernah ada Wasev tentang

pelayanan Rumkit dari Puskesad, berapa
kali, kapan terakhir diilaksanakan (lampirkan
bukti)?

26) Bagaimana pelaksanaan pelayanan

rawat jalan terhadap pasien yang
berkunjung ke unit rawat jalan:
a. Efektivitas pelayanan.
b. Respon time pemeriksaan pasien
klinik
<30 menit).
27) Bagaimana pelaksanaan pelayanan
rawat inap:
a. Asuhan keperawatan.
b. Angka perawatan ulang.
 8
1 2 3 4 5
28) Bagaimana pelaksanaan pelayanan di
IGD:
a) Angka keterlambatan pelayanan
pertama gawat darurat.
b) Angka kematian di IGD.
c) Respon time pelayanan di IGD <5
menit.
29) Bagaimana pelayanan rekam medik:
angka ketidaklengkapan rekam medik rawat
jalan, rawat inap?
30) Bagaimana pelayanan farmasi:
a. Waktu penyerahan racikan obat.
b. Waktu tunggu obat racikan < 30
menit.
c. Waktu tunggu obat rawat inap < 30
menit.

31) Bagaimana pelayanan laboratorium

(hasil laboratorium pasien pada jam
13.00-14.00)?
32) Bagaimana pelayanan keperawatan di
Rumah sakit, apakah ada pernah kejadian
komplain dari pasien berkaitan dengan
pelayanan?
33) Bagaimana pelayanan kamar bedah,
apakah ada angka infeksi luka operasi?
Berapa jumlah?
34) Bagaimana pelayanan kamar bersalin,
apakah ada infeksi nifas?
35) Bagaimana pelayanan gizi, daya terima
makanan dan ketepatan waktu distribusi.

a) Pagi pukul 06.00-07.00.

b) Siang pukul 11.00-12.00.
c) Sore pukul 17.00-18.00.

36) Apakah Rumah sakit melaksanakan

Rikkes berkala bagi prajurit satuan jajaran
TNI AD?
37) Apabila melaksanakan, berapa jumlah
prajurit yang sudah melaksanakan Rikkes
sampai dengan sekarang
(golongan/pangkat)?
 9

1 2 3 4 5
38) Apakah pelaksanaan Rikkes berkala
sesuai jadwal yang dikeluarkan oleh
Komando atas?

39) Apa materi Rikkes berkala bagi prajurit

(lampirkan)?

40) Apakah rumah sakit melaksanakan

MOU/PKS/ kerja sama dengan instansi
pemerintah/swasta?
41) Apabila melaksanakan MoU/PKS/kerja
sama, berapa jumlah MoU/kerja sama
tersebut (lampirkan
dokumennya) sampai dengan sekarang?

4. Pertanggungjawaban dan Pelaporan.

a. Pertanggungjawaban Penggunaan Dana.

1) Apakah Rumkit pernah melaksanakan
Revisi DIPA dalam TA 2019 dan/atau
TA 2020? Sebutkan!

2) Apakah pelaksanaan revisi dilaksanakan

sesuai ketentuan yang berlaku? Jelaskan!
3) Apakah revisi dilaksanakan sesuai
dengan kewenangan? Jelaskan!
b. Laporan Pelaksanaan Anggaran.

1) Apakah Rumkit telah membuat dan

mengirimkan Laporan Pelaksanaan
Anggaran sesuai format dan melalui aplikasi
Laplakgar AD? Jelaskan!

2) Apakah Laplakgar dikirimkan tepat

waktu? Lampirkan!
3) Apakah Rumkit mengalami kendala
dalam pembuatan Laplakgar Satker?
Jelaskan jika ada!
c. Laporan Penerimaan Negara Bukan Pajak.
1) Apa dasar hukum Satker dalam
pengelolaan aset PNBP? Jelaskan!
 10
1 2 3 4 5
2) Apakah Rumkit memiliki pencatatan
pemanfaatan aset secara lengkap? (Nama
pengguna, periode, tarif, nomor bukti
penerimaan kas). Jelaskan. Lampirkan
contohnya!

3) Apakah catatan pemanfaatan aset Rumkit

tersebut ditembusi ke pihak ketiga,
bendahara penerimaan dan Bagian
akuntansi? Jelaskan!
4) Apakah beban yang dikeluarkan oleh
Rumkit sepadan dengan PNBP dari
pemanfaatan aset yang diterima? jelaskan.
Beri contoh!

5) Apakah Rumkit sudah membuat Laporan

PNBP setiap bulannya sesuai ketentuan
yang berlaku?

6) Apakah Laporan PNBP dikirimkan tepat

waktu setiap bulannya? Lampirkan!

7) Apakah ada SOP pemanfaatan aset

pada Rumkit? Lampirkan jika ada!

8) Apa saja yang menjadi PNBP Rumkit?

Jelaskan!

9) Apakah PNBP sudah dicatat dalam

Laporan Keuangan Rumkit ?

10) Bagaimana bendahara penerimaan

menerima PNBP dari unit pengelola asset?
11) Apakah ada daftar nominatif PNBP dari
pengelolaan asset? Dan apakah disertai
bukti penerimaan uang yang valid?
Jelaskan!
d. Laporan Hibah.
1) Apakah Rumkit pernah menerima
Hibah? Dalam bentuk Apa? Jelaskan!
2) Apakah penerimaan hibah sudah
sesuai dengan mekanisme pengelolaan
Hibah? Jelaskan lampirkan!
 11

1 2 3 4 5
3) Apakah hibah tersebut sudah dicatat
dalam Laporan Keuangan Rumkit ?
Jelaskan!
4) Apakah ada Hibah TAYL yang
belum disahkan/dicatat? Jelaskan!

Ketua tim

………………………………….