Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Pendamping Rujukan Orang Dalam Pemantauan( ODP), Orang Tanpa

Gejala ( OTG) dan Pasien Dalam Pengawasan ( PDP)

A. LATAR BELAKANG
Rujukan merupakan salah satu azas penyelenggaraan Puskesmas, Kemampuan
Puskesmas yang terbatas memungkinkan penanganan lebih lanjut atas kasus penyakit
atau masalah kesehatan yang tak terlayani di Puskesmas ke tingkat lanjutan ( Rumah
Sakit ).

Sistim Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus
penyakit atau masalah dari tingkat pelayanan pertama ( Puskesmas ) ke tingkat pelayanan
lebih lanjut atau sebaliknya,maupun secara horizontal antar unit – unit yang setingkat.
Khusus untuk kasus dengan Status ODP,OTG dan PDP,maka pasien akan dirujuk
kembali ke Puskesmas yang merujuk sebagai rujukan balik untuk mendapat pelayanan
lebih lanjut.

Dalam pelaksanaan kegiatan rujukan diperlukan adanya petugas pendamping

rujukan. Peran petugas pendamping rujukan sangatlah penting untuk menstabilkan
kondisi pasien dalam perjalanan dan dapat memastikan pasien ditangani dengan baik
ditingkat pelayanan lanjutan ( Rumah Sakit ).

B. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Tujuan Umum :
Menyelenggarakan kegiatan Rujukan ODP,OTG,PDP dengan berpedoman pada
sistim rujukan dan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19.
b. Tujuan Khusus :
- Terlaksananya Rujukan ODP,OTG dan PDP ke RS
- Terlaksananya Rujukan ODP dan OTG untuk pemeriksaan Laboratorium
Rapid Test Serum.
- Terlaksananya sistim pencatatan dan pelaporan yang baik sesuai ketentuan.

C. DASAR
1. Dokumen Pelaksanaan ANGGARAN Satuan Kerja Perangkat Dinas Kesehatan
( DPA/SKPD ) Tahun Anggran 2017 dengan kode Rekening kegiatan
1.02.1.02.1.16.24
2. Peraturan Daerah No. 17 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
3. Peraturan Bupati Manggarai Barat No. 29 tentang Ketentuan Perjalanan Dinas
Lingkup Pemerintah Manggarai Barat.

D. .INDIKATOR DAN TOLAK UKUR KINERJA KEGIATAN RUJUKAN

a. Masukan ( Input )
- Dana : Rp.100.000.000,-
- Sasaran : ODP,PDP dan OTG
- SDM : Dokter,Perawat,Bidan,dan Sopir
- Angkutan : Ambulance/Pusling darat, Kendaraan umum roda 4
b. Keluaran ( Output )
Terlaksananya kegiatan rujukan ODP,PDP dan OTG dari puskesmas ke Rumah
Sakit sesuai kebutuhan
c. Hasil ( Outcome )
- Penderita rujukan ODP,PDP dan OTG tertangani dengan baik sesuai
prosedur,karena adanya petugas pendamping rujukan.
d. Manfaat
- Masyarakat khususnya ODP,PDP dan OTG mendapat pelayanan yang
berkualitas pada fasilitas kesehatan sesuai tingkat pelayanan ( Puskesmas dan
Rumah sakit )
- Pencegahan lebih dini terhadap kasus wabah Corona - 19.
- Kinerja Pendamping rujukan dapat diukur dengan baik.
e. Dampak
 Meningkatnya Status Kesehatan Masyarakat/penderita Covid-19.

E. LOKASI KEGIATAN
Puskesmas Rawat Jalan,Puskesmas Rawat Inap, dan Rumah Sakit rujukan Covid-19.

F. PELAKSANAAN DAN BIAYA KEGIATAN

1. Langkah – langkah kegiatan sebelum penderita dirujuk :
- KIE (Komunikasi,Informasi dan Edukasi) kepada pasien dan keluarga yang
akan dirujuk ke Rumah Sakit Rujukan Covid-19
- Mendapat persetujuan dari pasien dan atau kelurga
- Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukan surat rujukan, Surat tugas dan
SPPD.
- Menyiapkan alat transportasi yang akan digunakan, jika tidak ada
ambulance /pusling, maka yang akan menggunakan adalah kendaraan umum
yang berada dalam kondisi baik.
- Menunjuk petugas yang akan mendampingi pasien sampai ke tempat rujukan.
Petugas yang merujuk adalah petugas medis / paramedis serta Sopir ( khusus
yang menggunakan Ambulance/ Pusling )
- Memastikan Pasien yang dirujuk mendapat pelayanan dan penanganan yang
baik tepat ditempat tujuan rujukan.

2. Waktu Pelaksanaan :
Bulan Juli s/d Desember 2020.

3. Dana
Dana yang disediakan berupa :
a. Biaya perjalanan Dinas dalam daerah dari Puskesmas ke Rumah Sakit
Pratama Komodo,Rumah Sakit Siloam Labuan Bajo.Rp 75.000.000 ( Tujuh
Puluh Lima Juta Rupiah)
b. Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah ( ke RSUD Ruteng dan RS.cancar ) :
Rp. 25.000.000 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah).

G. KETENTUAN TARIF RUJUKAN

a. Untuk perjalanan rujukan pergi – pulang kurang dari 8 ( delapan ) jam
pembayaran pendamping rujukan berasal dari komponen jasa pelayanan dalam
perda tarif yang berlaku ( 30% x Rp.6000 x……..Km ) :
b. Untuk perjalanan rujukan dalam Daerah pergi-pulang lebih dari 8 ( delapan )
jam : (1.02.1.02.01.16.24.5.2.2.15.01)
- Menginap : Rp. 250.000,- ( Gol.III )
: Rp. 200.000,- ( Gol.II )
- Tidak menginap : Rp. 125.000 ( Gol.III )
: Rp. 100.000 ( Gol.II,Gol.I, Tenaga Non PNS)
c. Perjalanan Dinas Luar Daerah untuk wilayah NTT(Kode
Rek.1.02.1.02.01.16.24.5.2.2.15.02 )
- Golongan III Rp.650.000
- Golongan II, Gol.I,Tenaga Non PNS Rp.500.000

H. MEKANISME PERTANGGUNGJAWABAN DANA

a. Laporan Hasil kegiatan :
- Laporan Perjalanan dinas rujukan Puskesmas dan Rumah Sakit
- Rujukan balik dari rumah sakit ( wajib dilaporkan)

b. Ketentuan tentang dana pendamping rujukan :

- Apabila rujukan penderita menggunakan ambulance/ Pusling besarnya
pungutan retribusi sesuai dengan Peraturan Daerah No. 17 Tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan kesehatan.
- Bagi pasien rujukan yang menggunakan kendaraan umum, Besarnya pungutan
adalah sebesar komponen jasa pelayanan, Dalam Perda No. 17 tahun 2012
tentang Retribusi pelayanan Kesehatan.
- Tidak diperbolehkan adanya pungutan liar diluar ketentuan Perda Retribusi
yang berlaku.
- Dana pendamping rujukan hanya bisa diklaim apabila ada penyetoran retribusi
ke khas Daerah melalui Dinas Kesehatan dan Surat pertanggungjawaban SPJ
lengkap.
 - Pengajuan klaim untuk 1 pasien rujukan maksimal 1 petugas medis /
paramedis dan 1 orang sopir.

c. Bentuk pertanggungjawaban ( SPJ ) :

- Keuangan : Kwitansi
- Lampiran :
1. Surat Tugas dan SPPD Pendamping Rujukan yang lengkap dan benar
sesuai format
2. Hanya menggunakan satu Surat Tugas/SPPD dengan ketentuan Sopir
dimasukan dalam kolom pengikut.
3. Fotocopy Surat Rujukan Pasien yang sudah ditandatangani oleh petugas
yang merujuk dan di stempel Puskesmas.
4. Laporan perjalanan Dinas pendamping rujukan ( sesuai format yang
berlaku) dan isi laporan dapat menggambarkan kinerja petugas
pendamping rujukan.
5. SPJ rujukan dibuat rangkap 3 dengan ketentuan 2 rangkap untuk
Bendahara Pengeluaran, 1 rangkap arsip Puskesmas.
6. 1 ( satu ) lembar Fotocopy Surat Rujukan dan Surat diserahkan ke
Pengelola Program.

d. Berkas SPJ wajib diserahkan ke seksi Rujukan untuk diverifikasi terlebih dahulu
oleh pengelola program sebelum diserahkan ke Sub Bagian Keuangan Dinas
Kesehatan.

I. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan ini dibuat, untuk dipedomani dalam pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas.

Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan
Kesehatan, Kepala Seksi Rujukan,

Yohanes Johan, Amd.Kep Servasius Dase, ST

NIP : 19770321 200012 1 004 NIP : 19830516 200804 1 001

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Manggarai Barat,

Paulus Mami, SKM.

Pembina
NIP : 19620209 198701 1 002
 KERANGKA ACUAN KERJA ( KAK)
BELANJA BAHAN BAKAR PUSLING PUSKESMAS DAN BELANJA BAHAN BAKAR
PUSLING RUMAH KARANTINA

A. LATAR BELAKANG
Untuk memenuhi kebutuhan operasional pelayanan Kesehatan dan untuk
menigkatkan pelayanan kepada masyarakat serta untuk kordinasi dengan instansi terkait
maka sangat dibutuhkan kendaraan operasional (Ambulance)
Pelayanan Ambulance merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu (ODP,PDP dan OTG) antar fasilitas Kesehatan yang disertai dengan
upaya atau kegiatan untuk menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien .
B. MAKSUD DAN TUJUAN
a. Tujuan Umum
Menyelengarakan sistem rujukan dengan menggunakan Ambulance yang
berstandar sesuai protokol Kesehatan Covid-19
b. Tujuan Khusus
Terlaksananya pengantaran/penjemputan ODP,PDP dan OTG dari Puskesmas
ataupun dari Rumah Karantina dengan Ambulance yang berstandar Covid-19
C. DASAR
1. Peraturan Presiden No. 12Tahun 2020 tentang manfaat akomodasi dan Ambulance
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.71 Tahun 2013 pasal 29 tentang Pelayanan
ambulance merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu.
D. INDIKATOR DAN TOLAK UKUR KINERJA KEGIATAN RUJUKAN COVID-19
DENGAN MENGGUNAKAN AMBULANCE
a). Masukan (Input)
- Dana : RP. 75.000.000,-
- Sasaran : ODP,PDP dan OTG
- Angkutan : Ambulance/pusling darat
b). Keluaran (Output)
Terlaksananya kegiatan rujukan pengantaran/penjemputan ODP,PDP dan OTG dari
Puskesmas dan Rumah Karantina sesuai protokol Kesehatan Covid-19
c). Hasil (Income)
Penderita rujukan ODP,PDP dan OTG dapat diantar/dijemput dari puskesmas atau
rumah karantina dengan menggunakan Ambulance yang berstandar covid-19.
d). Manfaat
- Penderita ODP,PDP dan OTG mendapat pelayanan yang memadai ke Rumah
Sakit Rujukan Covid-19
e) Dampak
Meningkatnya status Kesehatan masyarakat dan pencegahan/penularan virus
Covid-19
E. LOKASI KEGIATAN
 Puskesmas rawat jalan,puskesmas rawat inap,Rumah karantina dan Rumah Sakit Rujukan
Covid-19
F. PELAKSANAAN DAN BIAYA KEGIATAN
1. Langkah_langkah kegiatan sebelum penderita diantar/dijemput dari puskesmas atau
rumah karantina
- Menyiapkan ambulance yang berstandar covid-19
- Memastikan BBM cukup dan terpenuhi selama merujuk penderita ODP,PDP
dan OTG ke rumah sakit rujukan covid-19
- Petugas pendamping rujukan dan sopir menggunakan Alat Perlindung Diri
sesuai standar covid-19
- Rujukan dilaksanakan dengan menerapkan PPI,termasuk disinfeksi ambulance
2. Waktu Pelaksanaan
Bulan Juli s/d Desember 2020
3. Dana
Dana yang disediakan berupa :
Biaya belanja bahan bakar pusling puskesmas dan rumah karantina Covid-19.
Rp.75.000.000,-
G. KETENTUAN TARIF BAHAN BAKAR AMBULANCE
- Untuk perjalanan pengantaran/penjemputan ODP,PDP dan OTG disesuaikan
dengan jarak yang ditempuh
- Ketentuan yang wajib dipedomani
Biaya bahan bakar pusling puskesmas atau rumah karantina bisa diklaim
apabila ada penyetoran retribusi kekas daerah melalui dinas Kesehatan dan
dokumen SPJ lengkap.
- Bentuk pertanggungjawaban (SPJ) :
 Keuangan : Kwitansi
 Lampiran :
i. Bukti struk dari Pertamina (fotokopi rangkap 3)
ii. No STNK Mobil Ambulnace (fotocopy Rangkap 3)
iii. KTP dan SIM Sopir (fotokopy rangkap 3)
H. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat untuk dipedomani dalam pelaksanaan kegiatan biaya
bahan bakar pusling puskesmas dan rumah karantina covid-19
Mengetahui :
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Seksi Pelayanan
Kesehatan Rujukan
Kesehatan

Yohanes Johan, Amd.Kep Servasius Dase,ST

NIP.19770321 200012 1 004 NIP.19830516 200804 1 001

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Manggarai Barat,

Paulus Mami, SKM

Pembina
NIP.19620209 198701 1 002
 TUPOKSI SEKSI KESEHATAN RUJUKAN

1. Menyiapakan dan menyusun rencana kerja Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan

2. Menyiapkan dan mengkoordinir Pembinaan teknis program ke Puskesmas (MONEV)
3. Melaksanakan Pembinaan Manajemen Rujukan
4. Menyusun , menganalisa dan mengevaluasi hasil laporan program dan kegiatan pada
seksi Rujukan pada setiap pertemuan bulanan, triwulan, semester, Tahunan dan
rakerkesda yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan, sebagai penunjang Perencananan
dan pelaksanaan program
5. Merencanakan Koordinasi dalam Pelayanan rujukan dengan pihak Rumah sakit Rujukan
6. Menyusun kebutuhan Seksi Kesehatan Rujukan dan konsultasi Teknis
7. Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai dengan petunjuk atasan
8. Mengadakan kerja sama dengan pihak lain dalam pelayanan kesehatan Rujukan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. Daniel Daeng Nabit, Labuan Bajo, Kab. Manggarai Barat, Flores, NTT
Kode Pos : 86554, Telp./Faks.: ( 0385 ) 2443205
Email : mabardinkes@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PENGADAAN BARANG
PENGGUNA ANGGARAN : dr.Imaculata Veronika Djelulut, M. kes

SATKER/SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

NAMA PPK : Adrianus Ojo,S.Si, Apt

NAMA PEKERJAAN :Pengadaan Alat Rumah Tunggu Lainnya

TAHUN ANGGARAN 2016

PENDAPATAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK YANG HARUS DIMUAT

DI PKS SESUAI ATURAN IAI CABANG PROP NTT TAHUN 2009.

1.Besaran Gaji pokok sebulan Rp.2.500.000

2. Uang Transportasi Rp.15.000/hari/ kehadiran

3.Uang Makan Rp. 25.000/hari/hadir

4. Omset 1.% dari penghasilan dalam sebulan

.5. THR satu kali gaji pokok

6. kenaikan gaji setiap tahun 10 % dari gaji pokok.

7. Uang jasa Pelayanan ( jasa R/,Jasa Konsultasi,)

LABUAN BAJO, 12-01-2017

DAFROSA MARIANA WELA PAU,S.SI.APT.