KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkanKeselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Hospital By Laws RS. Pertamina Bintang Amin

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr . Nurma Febrianti, Sp.BM. Kualifikasi : Dokter Spesialis,

spesialisasi Bedah Mulut mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS. Pertamina Bintang Amin

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Pertamina
Bintang Amin sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal : …………………2016
Direktur

Dr. Yuliani
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : Dr . Nurma Febrianti, Sp.BM.

Kualifikasi : Dokter Spesialis

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

NAMA LENGKAP : Dr . Nurma Febrianti, Sp.BM.

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI

Infection

Trauma

Dentoalveolar Surgery

Malignant Tumor

Benign Tumor

Cyst

Congenital Disorders

Temporo Mandibular Joint

Salivary Gland
 Cranial Nerves

Dental Maxillofacial Implant

Dysgnathy

Distraction Osteogenesis

Special Care Dentistry

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

TANGGAL
NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN
(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Bandar lampung, ……..2016

Direktur

Dr. Yuliani
 KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

Nomor : /S8/PBA-A10/………..
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur RS. Pertamina Bintang Amin
di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No …………………….. tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis
di RS. Pertamina Bintang Amin setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas ;
Nama : Dr . Nurma Febrianti, Sp.BM.
Keahlian : Bedah Mulut
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. Pertamina Bintang Amin

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
RS. Pertamina Bintang Amin diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : Dr . Nurma Febrianti, Sp.BM.
Kualifikasi : Dokter Spesialis
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang spesialisasi ……….. dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

NAMA LENGKAP : Dr . Nurma Febrianti, Sp.BM.

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN DISETUJUI
Infection

Trauma

Dentoalveolar Surgery

Malignant Tumor

Benign Tumor

Cyst

Congenital Disorders

Temporo Mandibular Joint

Salivary Gland
 Cranial Nerves

Dental Maxillofacial Implant

Dysgnathy

Distraction Osteogenesis

Special Care Dentistry

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

TANGGAL
NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN
(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua
Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

Dr. Toni Prasetia, Sp.PD dr. Resati NP, Sp.KK