PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS III-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Dwi Rahayu Enggraeni, AMK

Tempat/tanggal lahir : Rembang, 29 April 1982

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi :-

No. Ijazah : 009/2004

Kompetensi : Perawat Klinis III-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Akademi Keperawatan Hang Tuah Jakarta

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis IV-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 20 Oktober 2012

Hormat saya,

(………………………….) (………………………….)
Perawat ybs Karu/Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(………………………….) (………………………….)
Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan