DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK

INTENSIVE CARE UNIT------ PK III

RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Dwi Rahayu Enggraeni, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER Hang Tuah Jakarta - 08 September 2004

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Hemodinamik Monitoring - 24 Juli 2010 - RSCM
- Penanganan Gawat Darurat - 23 September 2010 - RS. Royal Progress
- Penanggulangan Bencana- - 09-10 Desember 2010 - RS. Royal Progress
Kebakaran dan Evakuasi
- Perawat ICU Dewasa - 23 April -21 Juli 2012 - RS PGI Cikini
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Klinis
Intensive Care Unit ----- PK III

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Royal Progress berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Kompetensi PK II
2 Melibatkan diri secara aktif dalam pembuatan etik secara efektif (
bertanggung jawab secara moral untuk mengambil yang baik dan
menolak keputusan yang buruk dari teman sejawat dan tenaga
kesehatan lain )
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Kompetensi PK II
2 Mengelola asuhan keperawatan intensif secara mandiri yang
menggambarkan intervensi keperawatan, evaluasi, dokumentasi
keperawatan
3 Melakukan interpretasi analisa gas darah
4 Mampu melakukan tindakan dan monitoring penyapihan pada
pasien dengan ventilator
5 Mampu mengoperasionalkan ventilator
C. Pengembangan professional
1 Seperti Kompetensi PK II
2 Mengikuti pendidikan berkelanjutan
3 Membimbing PK II
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Instalasi Care Unit

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Ass. Man. Yan. Keperawatan :