DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK

INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK II

RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Andriana Indah Permata Sari, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER Rumkitpolpus RS. Sukanto - 18 Agustus 2007
Jakarta

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Penanganan Gawat Darurat - 16 Mei 2012 - RS. Royal Progress
- Kebakaran dan Evakuasi - 23 September 2010 - RS. Royal Progress
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK II
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Yuli Susiani, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER Yayasan RS. Jakarta - 20 September 2004

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- Dasar- Dasar K3 - 09-10 Agustus 2010 - RS. Royal Progress
- Pencegahan Pengendalian Infeksi - 17 September 2010 - RS. Royal Progress
Rumah Sakit
- Penanganan Gawat Darurat - 24 September 2010 - RS. Royal Progress
- Penanggulangan Bahaya Kebakaran - 27 September 2010 - RS. Royal Progress
- Kebakaran dan Evakuasi - 16 Mei 2012 - RS. Royal Progress
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 DOKUMENTASI KREDENSIAL PERAWAT KLINIK
INSTALASI GAWAT DARURAT------ PK II
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Nama Perawat : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Urbanus Unak, AMK -

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus di bidang keperawatan,
Saya juga menyatakan bahwa kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
- AKPER St. Carolus - 22 Maret 2001

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

- - -
Surat Ijin Praktek Tenaga Keperawatan
Tenaga Kesehatan : Berlaku Hingga Tanggal :
Perawat Dalam proses
Petunjuk :
Untuk Perawat : Untuk Panitia Ad Hock :
Tuliskan kode untuk perawat menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Perawat”. Setiap Kewenangan Klinis setiap perawat sesuai dengan
kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Persetujuan Panitia Ad Hock
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus untuk pemberian penugasan klinis dari Direktur
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang Rumah Sakit Royal Progress. Bubuhkan tanda
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir tangan Panitia Ad Hock pada akhir bagian II
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau (rekomendasi Panitia Ad Hock)
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Perawat : Kode untuk Panitia Ad Hock :
1. Diberi kewenangan 1. Diberi kewenangan
2. Dibawah supervisi 2. Dibawah supervisi
3. Tidak diberi kewenangan 3. Tidak diberi kewenangan
Tanggal : Tanda Tangan : Manager Keperawatan:

20 Oktober 2012 Sr. Susihar, SKM, MKep

 Bagian I. Kewenangan Klinis Perawat Klinis
Instalasi Gawat Darurat ----- PK II

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelaksana keperawatan, pengelola keperawatan dan
atau kesehatan di Rumah Sakit Royal Progress berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Standar Kompetensi
A. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
1 Kompetensi PK I
2 Menjalankan peran advokasi, mampu melindungi pasien dari
tindakan yang dapat merugikan fisik maupun material
B. Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
1 Kompetensi PK I
2 Memahami konsep biomedik medical bedah dasar, konsep
perawatan maternitas dasar, konsep perawatan anak dasar
3 Melaksanakan asuhan keperawatan gawat darurat melalui pendekatan proses keperawatan
a. Berdasarkan hasil pengkajian, analisis yang cepat dengan
menggunakan prinsip A – B – C - D
4 Melakukan tindakan keperawatan pada klien medical bedah/ anak/ maternitas dengan kegiatan:
a. Membantu klien memenuhi kebutuhan dasar
b. Melakukan observasi
c. Melakukan pendidikan kesehatan
d. Melakukan persiapan pemeriksaan dignostik
e. Melakukan tindakan keperawatan pada pre operasi
f. Melakukan tindakan kolaborasi
g. Melakukan dokumentasi keperawatan
5 Mengimplementasikan intervensi keperawatan meliputi bantuan hidup dasar pada orang dewasa
dan pediatrik
a. Resusitasi jantung paru
b. Manajemen pembebasan jalan nafas
6 Melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan berkoordinasi
dengan dokter jaga IGD
7 Penanggulangan kondisi kegawat daruratan pre hospital :
- Shock / renjatan
- Keracunan
- Luka bakar
- Cidera fisik
- Cidera tulang
- Nyeri akut
- Cara meminta bantuan, transportasi dan evaluasi
C. Pengembangan profesional
1 Seperti Kompetensi PK I
2 Meningkatkan dan menjaga citra keperawatan profesional
3 Mengikuti pendidikan berkelanjutan
4 Membimbing PK I, peserta didik
 BAGIAN II : Rekomendasi Panitia Ad Hock

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Panitia Ad Hock

No Nama Unit Tanda tangan

BAGIAN II : Instalasi Gawat Darurat

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Manager Keperawatan : Ass. Man. Yan. Keperawatan :