PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Zr. Dwinari Krisnawati, AMK

Tempat/tanggal lahir :Ponorogo, 29 Oktober 1984

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 13 01 5 2 1 16-1259267

No. Ijazah : 140220

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Akademi Keperawatan RSPAD Gatot Subroto

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Zr. Dwinari Krisnawati, AMK) (Zr. Sriyatun, AMK)

Perawat ybs Karu/Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Zr. Susi Hendrawati, AMK

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 06 Agustus 1983

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 13 01 5 2 1 17-2067792

No. Ijazah : 130701

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Akademi Keperawatan Pelopor Maju Mandiri Jakarta

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Zr. Susi Hendrawati, AMK) (Zr. Sriyatun, AMK)

Perawat ybs Karu/Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Br.Lea Vionando, A.Md.Kep

Tempat/tanggal lahir : Sintang, 13 april 1995

Jenis kelamin : laki-laki

No. Surat Tanda Registrasi :13 01 5 1 1 16-1268358

No. Ijazah : 344035 00198

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Akademi Keperawatan Pemerintah kabupaten Cianjur

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Br.Lea Vionando, A.Md.Kep) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ns.Randy Putra Perdana, S.Kep

Tempat/tanggal lahir : Tanjung Ampalu, 11 Juli 1992

Jenis kelamin : Laki-laki

No. Surat Tanda Registrasi : 13 01 7 1 1 18-2328316

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Akademi Keperawatan RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Ns.Randy Putra Perdana, S.Kep) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Bd.Dian Rantnasari, A.Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 06 Januari 1990

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 12 02 5 2 1 15-0886416

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-VK

Lulusan Universitas/Akademi : Akbid Kartika Mitra Husada

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Bd.Dian Rantnasari, A.Md.Keb) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-VK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Bd.Resmi Irnawati, A.Md.Keb

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 08 Desember 1985

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 13 02 5 2 1 14-0842866

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-VK

Lulusan Universitas/Akademi : Stikes Mohammad Husni Thamrin

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Bd.Resmi Irnawati, A.Md.Keb) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-VK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Bd. Yohana Marina Sonda Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Ende, 30 Mei 1992

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 12 02 5 2 1 15-0942510

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-VK

Lulusan Universitas/Akademi : Universitas Gunadarma

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Bd. Yohana Marina Sonda Am.Keb) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-VK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Bd. Yullyana fransiska, Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Bekasi, 30 Juni 1990

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 12 02 5 2 1 15-0942511

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-VK

Lulusan Universitas/Akademi : Universitas Gunadarma

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Bd. Yullyana fransiska, Am.Keb) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-VK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Bd. Engzel Oktavia Simarmata, Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Medan, 05 oktober 1992

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 340252217-1495799

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi :

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Bd. Engzel Oktavia Simarmata, Am.Keb) (Zr.Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-VK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Bd. Oca winda Kurniaty. Am.Keb

Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 22 Oktober 1988

Jenis kelamin : Perempuan

No. Surat Tanda Registrasi : 13 02 5 2 1 18-2309474

No. Ijazah : 055009.131.00046

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Politeknik Kesehatan Permata Indonesia

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Bd. Oca inda Kurniaty. Am.Keb) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan

 PERSETUJUAN PEMBIMBINGAN BAGI STAF PERAWAT KLINIS I-ICU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ns.Randy Putra Perdana, S.Kep

Tempat/tanggal lahir : Tanjung Ampalu, 11 Juli 1992

Jenis kelamin : Laki-laki

No. Surat Tanda Registrasi : 13 01 7 1 1 18-2328316

No. Ijazah : 039/2015

Kompetensi : Perawat Klinis I-ICU

Lulusan Universitas/Akademi : Akademi Keperawatan RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Dengan ini saya menyetujui adanya bimbingan dan arahan, sebagai proses pembelajaran ketrampilan
oleh Perawat Klinis I-ICU guna kesamaan budaya dan kebersamaan sehingga terjalin kerjasama suatu
team work yang serasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh – sungguh dengan penuh tanggung jawab.

Cikarang, 30 Maret 2019

Hormat saya,

(Ns.Randy Putra Perdana, S.Kep) (Zr. Sriyatun, AMK.)

Perawat ybs /Clinical Instruktur….

Mengetahui,

(Zr. Sriyatun, AMK) ( Ns.Lia Nofianti, S.Kep)

Ka. Inst/Ass. Man ……………. Manager Keperawatan