DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

REST PLASENTA

OLEH:
Citra Wulandari Sofyan
C111 13 120

PEMBIMBING:
dr. Arini Estiastuti

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr. dr. St. Nur Asni, Sp. OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Citra Wulandari Sofyan

Nim : C111 13 120
Judul refarat : Rest Plasenta

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas
Hasanuddin.

Makassar, 20 Agustus

Pembimbing Supervisor Pembimbing Residen

Dr.dr. St. Nur Asni, Sp. OG dr. Arini Estiastuti

Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Elizabeth C. Jusuf, Sp. OG (K)

 SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Citra Wulandari Sofyan
NIM : C111 13 120

Benar telah membacakan referat dengan judul “Pemeriksaan Mukus Serviks; Tes
Fern” pada:
Hari/tanggal : Senin/ 20 Agustus 2018
Tempat : Lantai 6 RSIA Khadijah
Konsulen : Dr.dr. St. Nur Asni, Sp. OG
Minggu dibacakan : 6 (Enam)
Nilai :

Dengan ini dibuat untuk digunakan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana

mestinya.
Makassar, 20 Agustus 2018

Pembimbing Supervisor Pembimbing Residen

Dr.dr. St. Nur Asni, Sp. OG dr. Arini Estiastuti

Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Elizabeth C. Jusuf, Sp. OG (K)

 DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFARAT

Nama : Citra Wulandari Sofyan

NIM : C111 13 120
Hari/Tanggal : Senin/ 20 Agustus 2018
Judul Refarat : Rest Plasenta
Tempat : Lantai 6 RSIA Khadijah

No. Nama Minggu Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pembimbing Supervisor Pembimbing Residen

Dr.dr. St. Nur Asni, Sp. OG dr. Arini Estiatuti

DAFTAR ISI

Halaman Sampul.......................................................................................... i
Halaman Pengesahan................................................................................... ii
Surat Keterangan Pembacaan Referat.......................................................... iii
Daftar Hadir Pembacaan Referat................................................................. iv
Daftar Isi...................................................................................................... v
Daftar Gambar.............................................................................................. vi
Bab I. Pendahuluan...................................................................................... 1
Bab II. Tinjauan Pustaka.............................................................................. 2
2.1 Definisi............................................................................................. 2
2.2 Anatomi dan Fisiologi...................................................................... 2
2.3 Etiologi............................................................................................. 3
2.4 Patofisiologi..................................................................................... 4
2.5 Diagnosis.......................................................................................... 4
2.6 Penatalaksanaan............................................................................... 6
2.7 Komplikasi....................................................................................... 8
Daftar Pustaka.............................................................................................. 10
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi plasenta........................................................................ 3

Gambar 2. Menilai bagian plasenta.............................................................. 5
Gambar 3. Peregangan tali pusat terkendali................................................. 6
Gambar 4. Involusi uterus............................................................................ 9
 BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum merupakan penyebab terbesar kematian ibu di

seluruh dunia. Salah satu target Millenium Development Goals (MDGs) adalah
menurunkan angka kematian ibu (AKI) sebesar tiga perempatnya pada tahun
2015. Sayangnya, pada tahun 2012, AKI mengalami kenaikan menjadi 359 per
100.000 penduduk atau meningkat sekitar 57% dibandingkan dengan tahun 2007
yang hanya 228 per 100.000 penduduk.1
Di Indonesia, penyebab kematian ibu sejak dahulu tidak banyak berubah
yaitu perdarahan, eklampsia, komplikasi aborsi, partus macet, dan sepsis.
Perdarahan postpartum bertanggung jawab atas sekitar 28% kematian ibu, sering
tidak dapat diperkirakan dan terjadi tiba-tiba.2 Perdarahan postpartum adalah
perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir secara pervaginam atau lebih
dari 1000 ml secara section secarea.1,3,4,5
Berdasarkan saat terjadinya, perdarahan postpartum dibedakan menjadi
perdarahan postpartum primer, yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan dan
perdarahan postpartum sekunder yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam
hingga 6 minggu paska persalinan.1,5 Perdarahan postpartum primer dapat
disebabkan oleh uterus yang tidak dapat berkontraksi dengan baik untuk
menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta (tone), trauma jalan lahir
(trauma), rest plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus yang
adekuat (tissue), dan gangguan pembekuan darah (thrombin).1,4,6
Perdarahan postpartum sekunder sering disebabkan oleh karena rest
plasenta.1,2 Rest plasenta merupakan tertinggalnya bagian kecil plasenta dalam
uterus. Bagian plasenta yang masih menempel pada dinding uterus dapat
menghalangi kontraksi miometrium yang adekuat sehingga gagal mengehentikan
perdarahanan.1,4 Rest plasenta bila tidak mendapat penanganan yang tepat dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu.7,8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Rest plasenta merupakan tertinggalnya bagian kecil plasenta dalam uterus

yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum primer atau perdarahan
postpartum sekunder.3,8,9

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Setelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapis, yaitu bagian dalam disebut
sitotrofoblas dan bagian luar disebut sinsisiotrofoblas. Sebagian sel trofoblas terus
menembus bagian dalam lapisan endometrium mendekati lapisan basal
endometrium di mana terdapat pembuluh spiralis, kemudian terbentuk lakuna
yang berisi plasma ibu.10,11
Proses invasi trofoblas tahap kedua mencapai bagian miometrium arteri
spiralis terjadi pada kehamilan 14-15 minggu dan saat ini perkembangan plasenta
telah lengkap. Lakuna yang kemudian terbentuk akan menjadi ruang intervili. Sel
trofoblas awal kehamilan disebut sebagai vili primer, kemudian akan berkembang
menjadi sekunder dan tersier pada trimester akhir.10,11
Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin
dan lapisan korion. Di sini jelas tidak ada percampuran antara darah janin dan
darah ibu. Ada juga sel-sel desidua yang tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas
dan sel-sel ini akhirnya membentuk lapisan fibrinoid yang disebut lapisan
Nitabuch. Ketika proses melahirkan, plasenta terlepas dari endometrium pada
lapisan Nitabuch ini.10
Gambar 2.1 Potongan plasenta yang telah lengkap.
(Cunningham, F. Williams obstetrics. 25th ed. New York: Mc Graw-Hill;
2018.p94)
Vili akan berkembang seperti akar pohon di mana di bagian tengah akan
mengandung pembuluh darah janin. Pokok vili (stem villi) akan berjumlah lebih
kurang 200, tetapi sebagian besar yang di perifer akan menjadi atrofik, sehingga
tinggal 40 - 50 berkelompok sebagai kotiledon.10
Janin dan plasenta dihubungkan dengan tali pusat yang berisi 2 arteri dan
satu vena; vena berisi darah penuh oksigen, sedangkan arteriyang kembali dari
janin berisi darah kotor. Pada kehamiian aterm arus darah pada tali pusat berkisar
350 ml/menit. Pada bagian ibu di mana aneri spiralis menyemburkan darah,
tekanan relatif rendah yaitu 10 mmHg. Arus darah uteroplasenta pada kehamilan
aterm diperkirakan 500 - 750 ml/menit.10,11

2.3 Etiologi
Kesalahan melakukan manajemen aktif persalinan kala III dapat menyebabkan
tertinggalnya jaringan plasenta di dalam kavum uteri.7,8
2.4 Patofisiologi

Setelah bayi dilahirkan, miometrium secara spontan berkontraksi. Setelah

berkontraksi, miometrium tidak relaksasi melainkan menjadi lebih pendek dan
lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal
secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran uterus juga
mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini juga akan diikuti mengecilnya daerah
tempat perlekatan plasenta.5,6

Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak

dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus.5,6 Tegangan yang
ditimbulkannya menyebabkan lapisan desidua spongiosa yang longgar mulai
terpisah dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang
terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling
bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retraksi
otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.6

Adanya sisa plasenta atau bekuan darah dalam kavum uteri dapat
menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak maksimal.1,8

2.5 Diagnosis

Penemuan secara dini sisa plasenta dapat dilakukan dengan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Jika plasenta atau membran tampak tidak
lengkap, ada area yang robek dan/atau terjadi pengeluararn darah terus menerus
melewati ostium uteri eksternum sementara rahim telah berkontraksi dengan baik
dan robekan jalan lahir sudah terjahit perlu dicurigai adanya rest plasenta.
Lakukan eksplorasi kavum uteri pada tahap ini untuk mengeluarkan sisa plasenta
dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika.3,6
Gambar 2.2 Menilai plasenta sisi maternal.
(The Society of Obstetricians and Gynaecologists. Alarm international program:
Postpartum hemorrhage. 4th ed. 2014.p13)

2.6 Penatalaksanaan
a. Manajemen Aktif Persalinan Kala III
Strategi paling efektif untuk untuk menurunkan risiko terjadinya perdarahan
postpartum yaitu dengan melakukan manajemen aktif persalinan kala III. Dimulai
dengan pemberian obat oxytocin (10 IU oksitosin IM atau 10 IU IV / IM segera
setelah lahirnya bayi dan telah memastikan tidak ada bayi kedua. Diikuti dengan
peregangan tali pusat terkendali. Cara yang dianjurkan untuk membantu
pengeluaran plasenta adalah metode Brandt-Andrew, yaitu salah satu tangan
penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada
dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak
di anterior uterus, pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim disertai
dengan memberikan tekanan ke arah dorsokranial. Apabila telah tampak tanda-
tanda pelepasan plasenta maka lakukan peregangan terkendali pada tali pusat
untuk membantu megeluarkan plasenta. Setelah plasenta lahir, segera lakukan
masase uterus. 7,8,9,11

Gambar 2.3 Peregangan Tali Pusat Terkendali.

(Keny, L, Meyrs, J. Obstetrics by ten teachers. 20th ed. United States: CRC Press;
2017)
Usaha melahirkan plasenta yang tidak tepat dapat menyebabkan
tertinggalnya bagian plasenta. Prosedur kala III dengan peregangan tali pusat yang
berlebihan dan tekanan fundus pada beberapa kasus dapat menyebabkan inversi
uterus.5

b. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tatalaksana pasien dengan perdarahan postpartum adalah sebagai berikut:
 Nilai kondisi wanita dengan hati-hati:4,5,6
o Suhu
o Nadi
 o Pernapasan
o Tekanan darah
o Kondisi umum (misalnya warna kulit, tingkat kesadaran, mual,
muntah)
o Perkirakan jumlah darah yang hilang. Penting untuk menilai lokia
juga, nilai adanya bekuan darah, membran, jaringan, bau,
konsistensi, pus jika ada
o Asupan cairan dan output urin
 Jika uterus masih teraba, massase uterus agar berkontraksi.6,8
 Jika ada perdarahan signifikan, berikan oksitosin 10 IU IM untuk
merangsang kontraksi uterus.6,8
 Jika ada tanda-tanda syok:4,5,6
o Mulai infus IV menggunakan NaCl atau Ringer laktat.
o Infus 1 liter cairan resusitas dalam 15-20 menit (secepat mungkin).
o Infus 1 liter dalam 30 menit dengan kecepatan 30 ml / menit.
Ulangi jika perlu.
o Turunkan kcepatan infus menjadi 3 ml/menit hingga terjadi
perbaikan keadaan
o Jika perdarahan signifikan, tambahkan 20 IU oksitosin per liter
larutan IV, dan jalankan pada 40 tetes per menit.
 Jika akses intravena tidak dapat dilakukan:6
o Berikan secara oral jika bisa minum, atau dengan nasogastrik tube
300-500 ml dalam 1 jam.
o Periksa kadar hemoglobin dan siapkan transfuse.6,7
 Lakukan pemeriksaan vagina untuk mencegah adanya sisa plasenta. Jika
tersedia, pertimbangkan ultrasound.6,12,13
a) Jika leher rahim terbuka, eksplorasi uterus dengan tangan dan keluarkan
semua sisa plasenta.
b) Jika serviks tidak terbuka, siapkan aspirasi vakum manual untuk
mengosongkan kavum uterus. Jika tidak tersedia, rujuk.
  Jika ada tanda-tanda infeksi, seperti demam atau vaginal discharge berbau
busuk, berikan antibiotik sebagai berikut:1,6
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam,
Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam
Lanjutkan sampai bebas demam selama 48 jam.
 Berikan profilaksis anti-tetanus, jika diperlukan.6
 Jika tidak ada perbaikan dengan terapi di atas, rujuk pasien segera untuk
penilaian dan pengobatan lebih lanjut.6

2.7 Komplikasi
a. Perdarahan Postpartum Sekunder
Penyebabnya bisa karena endometritis atau rest plasenta, dan seringkali
sangat sulit membedakan keduanya. Secara klasik, wanita dengan endometritis
memiliki nyeri perut bawah menetap dengan uterus lunak dan ostium interna
tertutup. Sebaliknya, wanita dengan rest plasenta mengalami nyeri dan kram perut
bagian bawah, disertai ukuran uterus yang lebih besar dari yang seharusnya,
ostium interna terbuka, dan riwayat persalinan tahap ketiga yang berkepanjangan. 7
Pemeriksaan ultrasound pada rongga uterus biasanya sulit membedakan antara
bekuan darah dan rest plasenta.12,13

b. Subinvolusi Uterus
Setelah persalinan uterus yang beratnya 1.000 gram akan mengecil sampai
menjadi 40-60 gram dalam 6 minggu. Proses ini dinamakan involusi uterus, yang
didahului oleh kontraksi uterus yang kuat, yang menyebabkan berkurangnya
peredaran darah dalam organ tersebut. Kontraksi itu dalam masa nifas
berlangsung terus-menerus walaupun tidak sekuat kontraksi pada permulaan. Hal
tersebut dan hilangnya pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan
autolisis akibatnya sel-sel otot pada dinding uterus menjadi lebih kecil dan lebih
pendek.7,12
Gambar 2.4 Involusi uterus. (A) Hari-1, ukuran uterus seperti usia kehamilan 18
minggu(di bawah umbilicus); (B) Hari-7, ukuran uterus seperti usia kehamilan 14
minggu; (C) Hari 14, ukuran uterus seperti usia kehamilan 12 minggu. Ukuran
uterus lebih besar pada post SC dan wanita multipara.
(Keny L, Meyrs, J. Obstetrics by ten teachers. 20th ed. United States: CRC Press;
2017)
Subinvolusi adalah keadaan dimana uterus gagal kembali ke ukuran
semula saat prahamil. Faktor-faktor penyebab antara lain tertinggalnya sisa
plasenta di dalam rongga uterus, endometritis, adanya mioma uteri, dan
sebagainya. Pada peristiwa ini lokhia bertambah banyak dan tidak jarang terdapat
pula perdarahan. Pada pemeriksaan bimanual ditemukan uterus lebih besar dan
lebih lembek daripada yang seharusnya sesuai dengan masa nifas.7,12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman nasional

pelayanan kedokteran: Perdarahan pasca-salin; 2016.
2. Saifuddin AB. Kematian ibu dan perinatal. In: Saifuddin AB,
Rachimhadhi T, Winkjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.p61.
3. Karkata MK. Perdarahan pascapersalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi
T, Winkjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2014.p523.
4. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Emergencies in obstetrics and
gynaecology. 2nd ed. United Kingdoms: Oxford Medical Publication;
2016.
5. Kasi AD, Chandraharan E. Postpartum hemorrhage. In: Arulkumaran S,
editor. Best practice in labour and delivery. 2nd ed. United Kingdom:
Cambridge University Press; 2016.
6. The Society of Obstetricians and Gynaecologists. Alarm international
program: Postpartum hemorrhage. 4th ed. 2014.
7. Keny LC, Myers JE. Obstetrics by ten teachers. 20th ed. United States:
CRC Press; 2017.
8. Evensen A. Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: Prevention
and treatment. Journal American Family Physician. 2017;95(7).
9. Kamali H, Amin P. Management of the third stage of labour. In:
Arulkumaran S, editor. Best practice in labour and delivery. 2nd ed.
United Kingdom: Cambridge University Press; 2016.
10. Winkjosastro GH. Plasenta dan cairan amnion. In: Saifuddin AB,
Rachimhadhi T, Winkjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. Jakarta: PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.p148.
11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe, JS, Hoffman BL, Casey
BM, et.al. Williams obstetrics. 25th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2018.
12. Thompson PJ. Postpartum hemorrhage. In: Luesley DM, Kilby MD,
editors. Obstetric and gynaecology: Evidence-based text for the mrcog.
3rd ed. United States: CRC Press; 2016.
13. Edmonds DK. Purpurieum and lactation. In: Edmonds DK, editor.
Dewhurst’s textbook of obstetrics & gynaecology. 8th ed. USA: Wiley
Blackwell; 2012.