BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

PLASENTA PREVIA

Oleh :
Rizky Suci Aulia Sari, S.Ked
105505406018

Pembimbing :
dr. Umar Malinta, Sp.OG

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Obstetri dan Ginekologi)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2020

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan, bahwa:

Nama : Rizky Suci Aulia Sari, S.ked

NIM : 105505406018

Judul Referat : Plasenta Previa

Telah menyelesaikan tugas Referat dalam rangka Kepanitraan Klinik di Bagian

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Makassar.

Makassar, Juli 2020

Pembimbing,

dr. Umar Malinta, Sp.OG

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya serta segala kemudahan yang diberikan dalam setiap kesulitan hamba-
Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan Referat dengan judul Plasenta Previa.
Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan
Klinik di Bagian Obstetri dan Ginekologi.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas Referat ini, namun
berkat bantuan saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman
sehingga tugas ini dapat terselesaikan. Penulis sampaikan terima kasih banyak
kepada, dr. Umar Malinta, Sp.OG, selaku pembimbing yang telah banyak
meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan
arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari yang diharapkan oleh
karena itu dengan kerendahan hati penulis akan senang menerima kritik dan saran
demi perbaikan dan kesempurnaan tugas ini. Semoga Referat ini dapat bermanfaat
bagi pembaca umumnya dan penulis secara khusus.

Makassar, Juli 2020

Rizky Suci Aulia Sari, S.Ked

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ ii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... iii

DAFTAR ISI .................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 2

A. Definisi ................................................................................................. 2

B. Klasifikasi ............................................................................................ 3

C. Insiden ................................................................................................. 3

D. Etiologi ............................................................................................... 4

E. Patofisiologi ....................................................................................... 6

F. Gambaran Klinis ................................................................................ 7

G. Diagnosis .............................................................................................. 8

H. Komplikasi ......................................................................................... 10

I. Penanganan ........................................................................................ 10

J. Prognosis ............................................................................................ 14

DAFTAR PUSTAKA . …….…………………………………………………15

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Berdasarkan laporan World Health Organization (2008) angka kematian ibu

di dunia pada tahun 2005 sebanyak 536.000. Kematian ini dapat disebabkan oleh

25% perdarahan, 20% penyebab tidak langsung, 15% infeksi, 13% aborsi yang

tidak aman, 12% eklampsi, 8% penyulit persalinan, dan 7% penyebab lainnya.1

Dari seluruh kasus perdarahan antepartum plasenta previa merupakan penyebab

terbanyak.2 Plasenta previa adalah keadaan plasenta berimplantasi rendah pada

segmen bawah rahim, menutupi atau tidak menutupi orifisium uteri internum pada

usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan janin mampu hidup diluar rahim.3

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang

terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang

berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok

yang fatal. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah sangat mungkin oleh karena

pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa

perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi

pada waktu yang tidak tertentu, tanpa trauma. Sering disertai oleh kelainan letak

janin atau pada kehamilan lanjut bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul,

tetapi masih mengambang di atas pintu atas panggul.1 Perempuan hamil yang

ditengarai menderita plasenta previa harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah

sakit terdekat tanpa melakukan periksa dalam karena perbuatan tersebut

memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dengan cepat..4

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri

internum.4

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen

bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi

pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah

rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik

mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas

pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh

pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan

baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan

ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.4,5

Gambar 1. Letak Plasenta normal dan Plasenta Previa

2
B. Klasifikasi

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh

ostium uteri internum.

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium

uteri internum.

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada

pinggir ostium uteri internum.

4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak

lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm

dianggap plasenta letak normal.1

Gambar 2. Klasifikasi Plasenta Preva

C. Insiden

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan

pada usia di 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada

kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya.

Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar

3
 1,7 % sampai dengan 2,9 %. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu

kurang dari 1 % mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas

tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang

memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.5

D. Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim

belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista

menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang

mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah

vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses

radang atau atrofi. Cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan,

miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian

atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko

bagi terjadinya plasenta previa..4,5

Berikut beberapa faktor resiko pada plasenta previa :

1. Tingginya usia ibu : Semakin lanjut usia ibu semakin meningkatkan resiko

terjadinya plasenta previa. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun

memiliki resiko 1,1% untuk mengalami plasenta previa, dibandingkan

dengan wanita berusia kurang dari 35 tahun yang memiliki resiko 0,5%.

2. Multiparitas : Kemungkinan terjadinya plasenta previa meningkat lebih

dari 8x lipat pada perempuan dengan angka paritas lebih dari empat kali.

Semakin jarak antar kehamilan pendek atau singkat, akan meningkatkan

4
 resiko terjadinya plasenta previa karena plasenta yang baru berusaha

mencari tempat untuk mengimplantasi selain dari bekas plasenta

sebelumnya.

3. Kehamilan ganda : Terdapat studi yang melaporkan angka kejadian

plasenta previa 40% lebih tinggi pada kehamilan ganda dibandingkan

dengan kehamilan janin tunggal. Plasenta yang terlalu besar seperti pada

kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan

pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah uterus sehingga menutupi

sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

4. Riwayat kelahiran Caesar : Riwayat kelahiran Caesar meningkatkan resiko

terjadinya plasenta previa. Pada penelitian tahun 2006 terhadap 30.132

perempuan, insiden terjadinya plasenta previa ditemukan sebesar 1,3%

pada populasi yang memiliki riwayat satu kali kelahiran Caesar, dan 3,4%

pada mereka yang pernah menjalani dua kali atau lebih kelahiran Caesar.

5. Merokok : Perempuan perokok memiliki resiko yang tinggi untuk

mengalami plasenta previa. Resikonya terjadinya plasenta previa

meningkat 2x lipat pada perempuan yang merokok. Hipoksemia akibat

karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi

hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Yang mungkin terkait, terganggunya

vaskularisasi desidua, akibat perubahan atropik atau peradangan.1

5
E. Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan

mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah

rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Dengan melebarnya isthmus

uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ

sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai

tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan

membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat

laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu

dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan

segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan

terjadi (unavoidable bleding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan

diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu

berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,

dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan

sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada

laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan

berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen

bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru

akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang

tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar

tanpa rasa nyeri (pain-less). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri

internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen

6
 bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium

uteri internum.1

F. Gambaran klinik

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus

keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Selain itu darah yang keluarh melalui

vagina umumnya berwarna merah segar. Perdarahan biasanya baru terjadi pada

akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak

dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas

setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan

terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta

letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan.1,4

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah uterus, maka pada

palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin yang masih tinggi di

atas simfisis. Bagian terendah janin yang tinggi disebabkan oleh tidak dapat

nya bagian janin yang dapat masuk ke pintu atas panggul karena plasenta yang

menutupi ostium uteri internum.4

Pada perempuan dengan plasenta previa, sering dapat ditemukan

kelainan letak janin. Pada pemeriksaan lepolod, umumnya ditemukan letak

janin tidak dalam letak memanjang dikarenakan janin yang tidak dapat berotasi

leluasa karena adanya hambatan oleh plasenta yang terletak di bagian bawah

uterus. Selain itu pada plasenta previa, palpasi abdomen tidak akan membuat

7
 ibu merasa nyeri dan tidak tegang yang membedakan plasenta previa dengan

solusio plasenta.4

G. Diagnosis

1. Anamnesis

Terdapat beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada ibu mengenai

perdarahan, seperti sejak kapan, banyak, warna, konsistensi, dan

karakteristik dari perdarahan. Informasi mengenai nyeri seperti letak, sejak

kapan, frekuensi, dan keparahan nyeri juga dapat memperkuat diagnosis.

Beberapa pertanyaan seperti faktor pencetus, misalnya aktivitas seksual

sebelumnya dan trauma juga dapat membantu menyingkirkan diagnosis

yang lain.6

2. Pemeriksaan luar

Biasa dapat ditemukan posisi terendah janin yang masih tinggi dan

kelainan letak janin melalui pemeriksaan Leopold. Selain itu, pada palpasi

perut perlu diinterpretasikan apakah perut terasa lunak atau tegang dan

keras yang sering ditemukan pada solusio plasenta.6

3. Pemeriksaan dalam

Perlu diketahui tindakan periksa dalam tidak boleh/kontra-indikasi

dilakukan di luar persiapan double set-up examination. Periksa dalam

sekalipun yang dilakukan dengan sangat lembut dan hati-hati tidak

menjamin tidak akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Jika terjadi

8
 perdarahan banyak di luar persiapan akan berdampak pada prognosis yang

lebih buruk bahkan bisa fatal.4

Pada ibu janin dengan curiga plasenta previa tidak boleh dilakukan

pemeriksaan dalam karena akan mencetus perdarahan yang lebih banyak.

Oleh karena itu, pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di kamar

operasi dengan segala persiapan rencana Caesar jika diindikasikan untuk

Sectio Secarea pada plasenta previa totalis. Pemeriksaan dalam berfungsi

untuk mengetahui sumber dari perdarahan dan juga tipe dari plasenta

previa.6

4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

USG telah menjadi diagnosa gold standard pada diagnosa plasenta

previa. Transabdominal USG memberikan kepastian diagnosis plasenta

previa dengan ketepatan tinggi hingga 96-98%. Transvaginal USG juga

memiliki tingkat ketepatan diagnosis yang tinggi hingga mencapai 98-

100%. Selain kedua jenis USG tersebut, terdapat transperineal USG yang

juga dapat membantu menegakkan diagnosis dengan tingkat ketepatan

90%. 1,4,5

5. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada

plasenta termasuk plasenta previa. Namun MRI kalah praktis jika

dibandingkan dengan USG, terlebih dalam suasana yang mendesak. Selain

itu, karena masalah harga dan tidak banyak pusat kesehatan yang memiliki

MRI, USG tetap menjadi alat diagnosa yang dipilih. 1,4,5

9
H. Komplikasi

1. Anemia bahkan syok.

2. Kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta.

3. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak

terkendali maka dilakukan histerektomi total.

4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini

memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala

konsekuensinya.

5. Kelahiran prematur dan gawat janin

6. Berisiko tinggi untuk solusio plasenta, seksio sesarea, kelainan letak janin,

perdarahan pascapersalinan, kematian maternal akibat perdarahan dan

disseminated intravascular coagulation (DIC).1

I. Penanganan

Setiap perempuan hamil yang mengalamı perdarahan dalam trimester

kedua atau trimester ketiga harus dirawat dalam rumah sakit. Pada kehamilan

antara 24 minggu sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan

antenatal untuk pematangan paru janin.

Jika perdarahan terjadi dalam trimester kedua perlu diwanti-wanti

karena perdarahan ulangan biasanya lebih banyak. Jika ada gejala hipovolemia

seperti hipotensi dan takikardia, pasien tersebut mungkin telah mengalami

10
perdarahan yang cukup berat, lebih berat daripada penampakannya secara

klinis. Transfusi darah yang banyak perlu segera diberikan.

Pasien dengan semua klasifikasi plasenta previa dalam trimester ketiga

yang dideteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum ada pembukaan pada

serviks persalinannya dilakukan melalui seksio sesarea. Seksio sesarea juga

dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.

Kebanyakan seksio sesarea pada plasenta previa dapat dilaksanakan

melalui insisi melintang pada segmen bawah rahim bagian anterior terutama

bila plasentanya terletak di belakang dan segmen bawah rahim telah terbentuk

dengan baik.

Anestesia regional dapat diberikan dan pengendalian tekanan darah

dapat dikendalikan dengan baik di tangan spesialis anestesia. Pertimbangan ini

dilakukan mengingat perdarahan intraoperasi dengan anestesia regional tidak

sebanyak perdarahan pada pemakaian anestesia umum. Namun, pada pasien

dengan perdarahan berat sebelumnya anestesia umum lebih baik mengingat

anestesia regional bisa menambah berat hipotensi yang biasanya telah ada dan

memblokir respons normal simpatetik terhadap hipovolemia.1

1. Tatalaksana Umum :

- Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (NaCL

0,9% atau Ringer Laktat).

- Lakukan penilaian jumlah perdarahan.

- Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio sesarea

tanpa memperhitungkan usia kehamilan.

11
 - Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi prematur,

pertimbangkan terapi ekspektatif.

Syarat terapi ekspektatif :

a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

dengan atau tanpa pengobatan tokolitik.

b. Belum ada tanda impartu

c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam kadar normal)

d. Janin masih hidup dan kondisi janin baik.

2. Tatalaksana Khusus

Terapi Konservatif, agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis

dilakukan secara non-invasif.

- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis.

- Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta.

- Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgSO4 4g IV dosis awal

dilanjutkan 4g setiap 6 jam, atau Nifedipin 3x20mg/hari. Pemberian

tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 12 mg IV dosis tunggal

untuk pematangan paru janin.

- Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral

60mg selama 1 bulan.

- Pastikan tersedianya sarana transfusi.

12
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih

lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah

sakit jika terjadi perdarahan.

Terapi Aktif

- Rencanakan terminasi kehamilan jika :

a. Usia kehamilan cukup bulan

b. Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi

kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

c. Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif

tanpa memandang usia kehamilan

- Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan

presentasi kepala, maka dapat dilakukan pemecahan selaput ketuban

dan persalinan pervaginam masih dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan

dengan seksio sesarea.

- Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan

dari tempat plasenta :

a. Jahit lokasi perdarahan dengan benang.

b. Pasang infus oksitosin 10 unit pada 500 mL cairan IV (NaCL 0,9%

atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes/menit.

c. Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan penanganan yang

sesuai, seperti ligasi arteri dan histerektomi.

13
 Gambar 3. Algoritma Tatalaksana Plasenta Previa7

J. Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika

dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan

tidak invasif dengan USG di samping ketersediaan transfusi darah dan infus

cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten.1

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chalik TMA.. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. Dalam:

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4, Cetakan I. Jakarta: Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2016. Hlm. 492-502.

2. Sastrawinata S. Obstetri patologi ilmu kesehatan reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta:

EGC. 2005. Hlm. 83-91.

3. Sumapraja S dan Rachimhadi T. Perdarahan antepartum. Dalam:

Wiknjpasienastro H. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2005. Hlm. 365-85.

4. Cunningham G, Leveno JK, Bloom LS, Hauth CJ, Gilstrap L, et al. Williams

Obstetrics. 23rd Edition. The McGraw Hill Companies. United States of

America. 2009.

5. Kay HH. Placenta Previa and Abruption, in James R, Md Dcott, Ronald S, Md

Gibbs, Beth Y, Md Karlan, et al, Danforth DN. Obstetrics and Gynaecology, 9th

ed, Lippincott Williams & Wilkins Publishers; August 2003

6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia, Placenta

Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management. Green-top

Guideline No. 27. London: RCOG; 2011.

7. Sakornut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam

Physician. 2007; 751: 199-206

15