FORMULIR

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TERAPIS GIGI

DAN MULUT
RST DR ASMIR SALATIGA
TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TERAPIS GIGI DAN MULUT

TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

Nama : Unit Kerja : Tanda tangan :

Nur Musawamah, Am.KG
NIP. 198411122014102002 POLIKLINIK SPESIALIS GIGI
Jabatan :
PNS IIB
Saya menyatakan berkompeten sesuai dengan Kewenangan Klinis sebagai Terapis Gigi dan
Mulut Ahli Madya berdasarkan pendidikan, pelatihan, dan status kesehatan saat ini, serta
pengalaman yang saya miliki.
Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tahun :
DIII Kesehatan Gigi Tinggi/Universitas : 2006
POLTEKKES Semarang
Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal : Institusi
1. Kewenangan dan Peran 29 Desember 2018 POLTEKKES Semarang
Terapis Gigi dan Mulut
dalam Penanganan Pasien
Berkebutuhan Khusus
2. Antenatal Care Dalam 29 April 2018 POLTEKKES Yogyakarta
Berbagai Disiplin Ilmu dan
Metode Hypenotherapy
untuk Mengatasi Syndrome
pada masa Kehamilan
3. Seminar Penguatan Skill 18 November 2018 PTGMI Kota Surakarta
Promotif dan Preventive
Terapis Gigi dan Mulut
Indonesia
4. Peningkatan Kapasitas TGM 09 Februari 2020 PTGMI Kota Magelang
Dalam Penatalaksanaan
Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
5. Bangkit PTGMI, STOP 01 Agustus 2020 PTGMI Kota Serang
Penyebaran Covid 19
6. Dalam Komplikasi Pasca 30 Agustus 2020 PTGMI Kota Jakarta Pusat
Pencabutan Gigi Permanen
Anterior dan Kebijakan
Profesi Terapis Gigi dan
Mulut Dengan Tindakan
Pencabutan Gigi
Permament
7. Profesionalisme Terapis Gigi 29 Mei 2021 PTGMI Kota Semarang
dan Mulut Dalam
 Melakukan Pelayanan di
masa New Normal
Surat Tanda Registrasi
Profesi : No. Registrasi/Berlaku Hingga Tanggal :
Terapis Gigi dan Mulut 12 November 2022
Petunjuk
Untuk setiap profesi : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk profesi menurut penilaian Dimohon melakukan telaah pada setiap
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Profesi” yang kategori dan Kewenangan Klinis/Profesi
tersedia. Setiap kategori yang ada dalam yang diminta oleh setiap profesi sesuai
Kewenangan Klinis/Profesi yang diminta harus dengan kode yang tersedia. Cantumkan
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap persetujuan yang tersedia. Persetujuan
untuk seluruh Kewenangan Klinis/Profesi yang Mitra Bestari kepada Komite Tenaga
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir Kesehatan Profesional Lainnya untuk
bagian I (Kewenangan Klinis/Profesi). Jika terdapat pemberian Penugasan Klinis/Profesi dari
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Kepala Rumah Sakit TK.04.07.03 dr.
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali Asmir Kota Salatiga. Bubuhkan tanda
formulir yang baru. tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
(Rekomendasi Mitra Bestari).
Kode untuk Profesi : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan
luar kompetensiya kompetensinya
4. Tidak diminta kewenangannya, karena fasilitas 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tidak tersedia. tersedia
Tanggal Mengetahui,
Kepala Instalasi Rawat Jalan

Muhammad Sholikhin
17/Juni/2022
Letda Ckm NRP 3910581381070

Bagian I. Kewenangan Klinis Terapis Gigi dan Mulut

No. Rincian Kewenangan Terapis Gigi dan Mulut Diminta Rekomendasi
1. Menyusun rencana kerja pelayanan asuhan kesehatan 1
gigi dan mulut
2. Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan 1
mulut
3. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat tentang 1
pelayanan asuhan Kesehatan gigi dan mulut
4. Melakukan komunikasi teraupetik berupa nasehat, 1
saran atau instruksi
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 1
asuhan Kesehatan gigi dan mulut
6. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan Kesehatan gigi 1
dan mulut
7. Melakukan pemeliharaan peralatan Kesehatan gigi 1
dengan memberi oli pada alat-alat Kesehatan gigi
dental unit, dental chair
 8. Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi 1
dan mulut dasar umum
Pemohon : Referensi :

Nur Musawamah, Am.KG Muhamad Imam Tantowi, Amd.KG

NIP. 198411122014102002

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :
/Juni/2022
Kesimpulan
Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya

DAFTAR MITRA BESTARI

N Nama NIP Tanda Tangan
o
1.

2.

3.

Bagian III. Rekomendasi Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Ketua Sub Komite

Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya Kredensial

Sunartyanto, Amd.RMIK Mulyanto, S.Farm. Apt

Lettu Ckm NRP 21990081821078 NIP. 1197701241997031002