RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGE)

RS BUKIT ASAM MEDIKA

Nama Dokter Spesialisasi Tanda Tangan
Febby Rosidayani Ritonga Dokter Gigi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus – kasus yang saya minta di bidang saya termasuk melayani
konsultasi dari dokter – dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan tindakan medis seperti yang tercantum
dibawah ini yang merupakan kewenangan klinis (clinical previlage) berdasarkan status kesehatan saya saat ini, pendidikan dan
atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat / Ijazah Tanggal dikeluarkan instansi

No. Ijazah spesialisasi

Surat rekomendasi kolegium Tanggal Kolegium

Dokter Gigi Indonesia
Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi Berlaku hingga tanggal
Dokter Gigi

Petunjuk
Untuk dokter
Tulisan kode dokter untuk dokter menurut permintaan sejawat
sesuai daftar “Kode Untuk Dokter” yang tersedia. Setiap kategori
yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan
pada akhir bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau daerah dr. sayidiman magetan. Bubuhkan tanda tangan Mitra
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir baru
Kode Untuk Dokter
1. Kompetensi sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak
tersedia
Untuk Mitra Bestari
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan
klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang
tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada komite medik untuk pemberian penugasan
klinis (clinical appointment) dari direktur rumah sakit umum
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode Untuk Mitra Bestari
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
 Bagian I Kewenangan Klinis
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis Diberikan Untuk memberikan pelayanan pengelolaan di bidang dokter gigi dan mulut di RS BUKIT ASAM MEDIKA
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
Rekomendasi
Jenis Pelayanan Diminta
Peer Group
NO
1 Mewawancarai (anamnesa) pasien
2 Melakukan pemeriksaan intra oral dan ekstra oral
3 Menentukan pemeriksaan penunjang
4 Menegakkan diagnosa
5 Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
Menerima dan mengirim rujukan / konsul dari fasilitas kesehatan primer, antara
6
klinik atau rumah sakit lain setara maupun rumah sakit rujukan
7 Melakukan tindakan kedokteran gigi sesuai standar pelayanan sbb :
- Penambalan sementara, GIC dan Composit
- Perawatan saluran akar
- Pencabutan gigi sulung dan gigi permanen
- Pencabutan kasus sulit seperti hypersementosis
- Odontectomy
- Operculectomy
- Gingivectomy
- Enucleasi dan marsupilisasi
 - Scalling, root planning dan curetase
- Melakukan splinting periodontal
- Debridement fractur dental / alveolar
- Couterisasi bleeding
- Pemasangan arch bar
- Membuat feeding obturator
- Reposisi condilus mandibula
- Reposisi fractur mandibula dan maxilla
8 Menulis resep obat dan alat kesehatan
9 Menerbitkan surat keterangan dokter
10 Melakukan visite pasien rawat inap
Melakukan operasi di kamar operasi pada kasus tertentu yang memerlukan
11
general anestesi
12 Membuat rekam medis dengan jelas dan benar
 Bagian II Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal : 10 juli 2020

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

Nama Spesialisasi Tanda Tangan
 Bagian III. Komite Medik / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal : 10 juli 2020

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Yan Permadi, Sp. OG dr. Elman Dani Firdaus