RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Pengusul : Mohon melakukan telaah pada setiap
Tuliskan kode sesuai permintaan kewenangan klinis yang diminta.
berdasarkan kode untuk Tenaga Cantumkan persetujuan sesuai dengan
Kesehatan Pengusul yang kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tersedia. Setiap daftar kewenangan tangan pada akhir bagian.
klisnis yang diminta harus tercantum
kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus
mengisi Kembali formular yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/ Mitra Bestari:
Pengusul: 1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompeten sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
3. Tidak dimintakan kompetensinya
kewenangannya karena di luar 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
kompetensinya tersedia
4. Tidak dimintakan
kewenangannya karena fasilitas
tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No Jenis Pelayanan/ Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Anamnesis
Mengenali gejala dan tanda klinis
2 penyakit/kelainan di luar penyakit gigi dan
mulut untuk kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan Intra Oral dan Ekstra Oral
4 Intepretasi hasil pemeriksaan Radiologi
5 Interpretasi hasil Laboratorium klinis
Interpretasi hasil Pemeriksaan Laboratorium
6
Patologi Anatomi
Menegakkan diagnosis Penyakit kelainan gigi
7
dan mulut
Menetapkan prognosis dan rencana
8
perawatan penyakit/kelainan gigi dan mulut
9 Mengisi Rekam Medis
10 Membuat surat Rujukan
11 Membuat Resep
12 Membuat Surat Keterangan Sakit
13 Melakukan komunikasi dan edukasi terhadap
pasien/keluarga pasiesn tentang
 penyakit/kelainan gigi dan mulut
14 Sterilisasi dan Asepsis
15 Perawatan Lesi Ringan pada Jaringan Mulut
16 Anestesi Lokal
Pencabutan gigi Sulung dan Permanen tanpa
17
penyulit
18 Odontektomi M3 Kelas I A
19 Alveolektomi 1 regio
20 Insisi abses Intra Oral
21 Fiksasi Interdental dengan Komposit
22 Penatalaksanaan perdarahan
23 Penatalaksanaan Sinkop
24 Penatalaksanaan shock anaphilaktik
25 Basic Life Support
26 Reposisi TMJ et causa Dislokasi
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak
28 Pit dan Fissure Sealant
29 Topikal Aplikasi Flour
30 Preventif Adhesive Restoration
31 Space Maintaner
32 Space Regainer
33 Tumpatan gigi kelas I,II,III,IV,V
34 Inlay
35 Onlay
36 Mahkota Pasak
37 Pulp Capping Direct
38 Pulp Capping Direct
39 Perawatan Saluran Akar Tunggal
40 Bleaching Ekstra korona
41 Scaling dan Root Planing
42 Kuretase jaringan Pendukung Gigi
43 Occlusal Adjusment
44 Gingivektomi
45 Splinting
46 Bedah Flap Periodontal
47 Terapi dentin Hipersensitif
48 Pencetakan Gigi dan Pembuatan Model
49 Analisis Model
Pembuatan gigi tiruan Lepasan kasus
50
sederhana
51 Pembuatan Jembatan kasus sederhana
52 Reparasi dan / atau relaining Gigi Tiruan
53 Perawatan Maloklusi sederhana/ tipe 1 dental
54 Tracing Foto Cephalometri
55 Pembuatan Radiografi Periapikal
56 Pembuatan Radiografi Oklusal
57 Pembuatan Radiografi bite wing
58 Pemeriksaan Radiologi Forensik Gigi
59 Pemrosesan Film
60 Pengukuran indeks Kesehatan gigi dan mulut
Tanggal :

Mengetahui,
KEPALA UPTD
PUSKESMAS NUSAHERANG,

dr. TITA RITAWATI

Pembina
NIP. 19690424 200604 2 009
Catatan :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan