FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL RUMAH SAKIT

KHUSUS GIG DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

Nama :

Kualifikasi : Dokter Gigi

No. PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA

1 Anamnesa Pasien
2 Diagnosa Pasien
3 Konservasi
 Penambalan / Restorasi
 Amalgam33
 Glass Ionomer Cement
 Composite Resin
 Perawatan Saluran Akar
 Pulpotomi
 Vital Pulpektomi
 Non Vital Pulpektomi
 Bleaching Internal
 Inlay/Onlay

4 Bedah Mulut
 Pencabutan / Ekstraksi
 Odontektomi Kelas 1
 Incisi Abses Intra Oral
 Alveolektomi

5 Periodonti
 Pembersih Karang Gigi / Scalling
 Kuretase
 Splinting
 Gingivektomi & Gingivoplasty

6 Prosthodonti
 Pembuatan Gigi Tiruan
 Gigi Tiruan Lengkap
 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan
 Gigi Tiruan Cekat
 Immediate Denture
 Penatalaksanaan Kelainan TMJ
 Occlusal Adjusment / Grinding
 Night Guard

7 Pedodonti
 DHE Profilaksis
 Aplikasi Flour
 Pit and Fissure Sealant
 Inlay/Onlay Logam/Porcelain Gigi
Sulung
No. PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
 Perawatan Saluran Akar Gigi Sulung
 Pencabutan Gigi Sulung
 Pencegahan Maloklusi
 Space Maintaner
 Ortho Lepasan
 Ortho Cekat

8 Orthodonti
 Removable Ortho
 Fixed Ortho Appliance

9 Penyakit Mulut
 Penatalaksanaan Stomatitis Afthosa
Rekurent
 Penatalaksanaan Cheilitis

Tanggal :

Pemohon
 BUKTI KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG KREDENSIAL
KELENGKAPAN
No BUKTI PENDUKUNG BUKTI KET.
YA TIDAK
1 Surat Permohonan
2 Daftar Riwayat Hidup atau Curriculum Vitae
3 Format Rincian Kewenangan Klinis yang
diajukan
4 Fotocopy Ijazah
5 Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi)
6 Fotocopy SIP (Surat Izin Praktik)
7 Fotocopy KTP
8 Pas Foto 4x6 bewarna (2 Lembar)
9 Hasil Psikotes
10 Surat Keterangan Sehat

REKOMENDASI

Rekomendasi : Pemohon
o Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
Nama
persyaratan, sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan kredensial
o Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
Tanda Tangan
persyaratan, sehingga pemohon diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
Tanggal
kredensial
Catatan : Sub Komite Kredensial
Nama

Tanda Tangan

Tanggal