Unit Prostodonsia

Gigi Tiruan Lengkap

RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022
I II III
1 Nama penyakit/diagnosis Kehilangan semua gigi rahang atas dan
rahang bawah. (Edentulous)
ICD K08. 1 ICD 10CM
Definisi Kehilangan seluruh gigi asli
2 Gejala klinis dan pemeriksaan Gangguan Fungsi
3 Diagnosi banding -
4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rontgen foto
5 Konsultasi Periodontis
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif Gigi Tiruan Lengkap

Prosedur Anamnesa dan pemeriksaan objektif :

1. Pemeriksaan status umum
2. Pemeriksaan ekstra oral dan
intraoral
3. Pembuatan individual tray
Pembuatan model kerja
Pembuatan lempeng dan
galengan gigit
4. Pemasangan model kerja pada
artikulator
5. Penyusunan gigi artifisial
6. Proses akrilik
7. Remounting dan selective
grinding. Remount jig
Pemulasan awal
Pemulasan akhir

7 Tenaga medis Dokter Gigi Spesialis Prosto dan dokter

gigi

8 Instalasi 1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 


2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta 


1
9 Peralatan 1. Alat standart
2. sarung tangan dan masker
3. gelas kumur
4. saliva ejector
5. polibib
6. tisu
7. bowl
8. spatula
9. sendok cetak
10. sendok takar
10 Bahan/obat 1. Bahan cetak dan bahan model
2. Basis akrilik
3. Anasir gigi akrilik
4. Lilin model 

11 Perawatan rumah sakit -
12 Lama perawatan 4 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

2
 Unit Prostodonsia
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan dengan Hubungan
RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022

I II III
1 Nama penyakit/diagnosis Kehilangan beberapa atau semua gigi
rahang atas dan rahang bawah
ICD K08.40, K08.41, K08.42, K08.43
Definisi Gigi tiruan yang menggantikan satu atau
beberapa gigi pada rahang atas atau
rahang bawah dan dapat dibuka pasang
oleh pasien
2 Gejala klinis dan pemeriksaan Gangguan Fungsi
3 Diagnosi banding -
4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rontgen foto
5 Konsultasi Periodontis
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif Gigi Tiruan Lengkap

Prosedur Anamnesa dan pemeriksaan objektif

:
Pemeriksaan status umum
1. Pemeriksaan ekstra oral dan
intraoral
2. Dokumentasi klinis kesehatan
3. Pencetakan anatomis RA dan RB
4. Pembuatan model studi
5. Interpratasi radiografis
6. Diagnosis
7. Rencana Perawatan
8. Surveying, Blocking, dan
preparasi rest : Surveying pada
model RA dan RB, pembuatan
model kerja RA dan RB
9. Mounting model, pembuatan
klamer dan penyusunan gigi :
penanaman model kerja dalam
articulator, pembuatan klamer

3
 GTSL akrilik, penyusunan gigi,
pasang coba gigi tiruan malam,
konturing dan processing lab
10. Selective grinding dan
pemolesan : selective grinding
dan penyesuaian oklusi pada
pasien, pemolesan akhir
finishing, insersi dan instruksi
pasien
11. Kontrol : Kontrol I,II,III

7 Tenaga medis Dokter Gigi Spesialis Prosto dan dokter

gigi
8 Instalasi 1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 

2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta 

9 Peralatan 1. Alat standart
2. sarung tangan dan masker
3. gelas kumur
4. saliva ejector
5. polibib
6. tisu
7. bowl
8. spatula
9. sendok cetak
10. sendok takar
10 Bahan/obat 1. Bahan cetak dan bahan model
2. Basis akrilik
3. Anasir gigi akrilik
4. Lilin model 

11 Perawatan rumah sakit -
12 Lama perawatan 4 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

4
 Unit Prostodonsia
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan tanpa Hubungan
RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022

I II
1 Nama penyakit/diagnosis
ICD
Definisi
2 Gejala klinis dan pemeriksaan
3 Diagnosi banding
4 Pemeriksaan penunjang
5 Konsultasi
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif
Prosedur
III
K08.40, K08.41, K08.2 , K08.43
Kehilangan sebagian gigi asli
Gangguan Fungsi
-
Pemeriksaan rontgen foto
Periodontis
Gigi Tiruan Lengkap
Anamnesa dan pemeriksaan objektif :
Pemeriksaan status umum
1. Pemeriksaan ekstra oral dan
intraoral
2. Pencetakan anatomis RA dan RB
3. Pembuatan model studi
4. Interpretasi radiografis
5. Survey dan block out :
Surveying pada model RA dan
RB, Blocking undercut,
preparasi rest pada gigi
penyangga
6. Individual Tray : Menggambar
outline form pada model RA dan
RB (batas antara jaringan
bergerak dan tidak bergerak),
Pembuatan lempeng dan
galengan gigit, Pembuatan
sendok cetak perorangan dengan
bahan self curing akrilik/ blue
ostron
7. Border Molding : Penyesuaian

5

7 Tenaga medis
8 Instalasi
batas tepi sendok cetak
perorangan RA/RB pada pasien,
Border molding RA/RB
8. Pencetakan fungsional dan
pembuatan model kerja :
mencetak fungsional RA dan
RB, pembuatan model kerja RA
dan RB
9. Pembuatan lempeng galengan
gigit dan penetapan gigit
10. Mounting model, pembuatan
klamer dan penyusun gigi :
penanaman mode kerja dalam
articulator, pembuatan klamer
GTSL akrilik, penyusunan gigi
RA dan RB, pasang coba gigi
tiruan malam,konturing dan
processing lab
11. Remounting, selectie grinding
dan polishing
12. Kontrol : control I,II,III
Dokter Gigi Spesialis Prosto dan dokter
gigi
1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 

2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta 


9 Peralatan 1. Alat standart

2. sarung tangan dan masker
3. gelas kumur
4. saliva ejector
5. polibib
6. tisu
7. bowl
8. spatula
9. sendok cetak
10. sendok takar
10 Bahan/obat 1. Bahan cetak dan bahan model
2. Basis akrilik
3. Anasir gigi akrilik
4. Lilin model 


11 Perawatan rumah sakit -

12 Lama perawatan 4 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

6
 Unit Prostodonsia
Mahkota Pasak Dowel
RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022

I II III
1 Nama penyakit/diagnosis Kehilangan semua gigi rahang atas dan
rahang bawah. (Edentulous)
ICD K08.43
Definisi Kehilangan seluruh gigi asli
2 Gejala klinis dan pemeriksaan Gangguan Fungsi
3 Diagnosi banding -
4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rontgen foto
5 Konsultasi Konservasi, Periodontis
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif Gigi Tiruan Lengkap
Prosedur Anamnesa dan pemeriksaan objektif :
Pemeriksaan status umum
1. Pemeriksaam ekstra oral dan
intraoral, pencetakan anatomis
RA dan RB, pembuatan model
studi
2. Interpretasi radiografis
3. Mahkota sementara : mencetak
untuk pembuatan mahkota
sementara, pembuatan pasak dan
mahkota sementara akrilik
4. Pengambilan Guttap :
pengukuran guttap sesuai
panjang kerja, pelebaran dan
preparasi saluran akar
5. Preparasi gigi : preparasi seat
untuk inti, preparasi bidang
labial, preparasi bidang palatal,
preparasi bidang proksimal,
preparasi finishing line, finishing
dan polishing
6. Pencetakan fungsional dan

7
 pembuatan model kerja pasak
inti : pembuatan malam model
pasak inti, pencetakan fungsional
(double impression) pasak inti,
pembuatan model kerja pasak
inti, sementasi mahkota + pasak
sementara, intruksi Lab pasak
inti.
7. Pencetakan fungsional dan
pembuatan model kerja mahkota
selubung : pasang coba pasak,
sementasi pasak inti, preparasi
dan penyesuaian bentuk pasak
inti, pencetakan fungsional
mahkota selubung, pembuatan
model kerja mahkota selubung,
sementasi mahkota sementara,
instruksi Lab mahkota selubung,
penyesuaian oklusi, insersi dan
penyemenan sementara
8. Kontrol : I,II,III
7 Tenaga medis Dokter Gigi Spesialis Prosto dan dokter
gigi
8 Instalasi 1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 

2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta
9 Peralatan 1. Alat standart
2. sarung tangan dan masker
3. eksavator
4. spatula semen
5. plastis filling
6. bur preparasi
7. gates glidden drill
8. chip blower
9. alat irigasi
10. glass lab
11. dappen glass dan alcohol
12. mangkuk dan spatula cetak
10 Bahan/obat 1. Bahan cetak dan bahan model
2. fluoride
3. dentin conditioner
4. wax malam merah, biru.
5. paper clip
11 Perawatan rumah sakit -
12 Lama perawatan 4 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

8
 Unit Prostodonsia
Crown Vital
RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022

I II III
1 Nama penyakit/diagnosis
ICD K08.40 , K08.41 , K08.43
Definisi
2 Gejala klinis dan pemeriksaan Gangguan Fungsi
3 Diagnosi banding -
4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rontgen foto
5 Konsultasi Periodontis
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif Gigi Tiruan Lengkap
Prosedur Anamnesa dan pemeriksaan objektif :
Pemeriksaan status umum
1. Pemeriksaan ekstra oral dan
intra oral, Dokumentasi kondisi
klinis awal, Pencetakan
anatomis RA dan RB,
Pembuatan model studi,
Interpretasi radiografis,
Diagnosis, Rencana Perawatan
2. Mahkota sementara : mencetak
untuk pembuatan mahkota
sementara, pembuatan mahkota
sementara akrilik
3. Preparasi gigi : preparasi
bidang oklusal / insisal,
preparasi bidang aksial stengah
fasial bagian servical, preparasi
dinding aksial bagian
proksimal, preparasi bidang
cingulum, preparasi dinding
aksial bagian palatal, preparasi
finishing line, finishing dan
polishing

9
 4. Pencetakan fungsional dan
pembuatan model kerja :
Pencetakan fungsional (double
impression), pembuatan model
kerja, sementasi mahkota
sementara, instruksi Lab
5. Insersi dan penyemenan
sementara : pasang coba
coping, pasang coba GTC
mahkota tiruan penuh,
penyesuaian oklusal, insersi
dan penyemenan sementara
6. Kontrol : I,II,III
7 Tenaga medis Dokter Gigi Spesialis Prosto dan
dokter gigi
8 Instalasi 1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 

2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta 

9 Peralatan 1. Alat standart
2. sarung tangan dan masker
3. gelas kumur
4. saliva ejector
5. polibib
6. tisu
7. bowl
8. spatula
9. sendok cetak
10. sendok takar
10 Bahan/obat 1. Bahan cetak dan bahan model
2. Basis akrilik
3. Anasir gigi akrilik
4. Lilin model 


11 Perawatan rumah sakit -

12 Lama perawatan 4 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

10
 Unit Prostodonsia
Bridge
RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022

I II III
1 Nama penyakit/diagnosis Kehilangan satu atau tiga gigi.
ICD K08.40 , K08.41 , K08.42 , K08.43
Definisi Kehilangan seluruh gigi asli
2 Gejala klinis dan pemeriksaan Gangguan Fungsi
3 Diagnosi banding -
4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rontgen foto
5 Konsultasi Periodontis
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif Gigi Tiruan Lengkap

Prosedur Anamnesa dan pemeriksaan objektif :

Pemeriksaan status umum
1. Pemeriksaan ekstra oral dan
intra oral, Dokumentasi kondisi
klinis awal, Pencetakan
anatomis RA dan RB,
Pembuatan model studi,
Interpretasi radiografis,
Diagnosis, Rencana Perawatan
2. Pengesahan bidang oklusal
3. membuat 3 keratan pada bagian
oklusal
4. pengesahan pada oklusal
dengan cara memperdalam
groove pada triangular ridge
mulai puncak cusp sampai
central grooves
5. pengesahan bidang oklusal
bagian cusp fungsional
6. pengesahan dinding aksial pada
region bukal dan labial
7. pengesahan dinding aksial pada
region lingual

11
 8. pengesahan dinding aksial pada
region proksimal menggunakan
short thin tapered burden
torpedo diamond bur
9. pengesahan akhir chamfer
10. kesejajaran bidang-bidang
aksial
11. menghaluskan permukaan gigi
penyangga

7 Tenaga medis Dokter Gigi Spesialis Prosto dan

dokter gigi
8 Instalasi 1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 

2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta 

9 Peralatan 1. Alat standart
2. sarung tangan dan masker
3. gelas kumur
4. saliva ejector
5. enamel chinsel
6. macam-macam mata bur low
speed
7. red utility wax
10 Bahan/obat 1. red utility wax
11 Perawatan rumah sakit -
12 Lama perawatan 2 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

12
 Unit Prostodonsia
Reparasi
RUMAH SAKIT CINTA
KASIH No. Dokumen No Revisi 0 Halaman 1/2
Jl. Bugis Raya no.1 PM/SPO/15/MEDIS-
Jakarta Utara
GIMUL

Standar Tanggal Terbit Ditetapkan,

Prosedur 26 September 2019 Direktur Rs. Cinta Kasih
Operasional
Drg. Keisha Agha Mawarni
Nip 1112014022

I II III
1 Nama penyakit/diagnosis
ICD K08.10
Definisi Kehilangan seluruh gigi asli
2 Gejala klinis dan pemeriksaan Gangguan Fungsi
3 Diagnosi banding -
4 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan rontgen foto
5 Konsultasi Periodontis
6 Tindakan/terapi/ terapi alternatif Gigi Tiruan Lengkap
Prosedur Anamnesa dan pemeriksaan objektif :
Pemeriksaan status umum
1. Pemeriksaan ekstra oral dan intra
oral, Dokumentasi kondisi klinis
awal, Pencetakan anatomis RA
dan RB, Pembuatan model studi,
Interpretasi radiografis,
Diagnosis, Rencana Perawatan
2. Reposisi : Reposisi cetak/ tanpa
cetak, proses Lab, pemolesan,
pemasangan gigi tiruan
3. Kontrol: bila perlu
7 Tenaga medis Dokter Gigi Spesialis Prosto dan dokter
gigi
8 Instalasi 1. Rumah sakit tipe A, B, C, D 

2. Klinik Pendidikan 

3. Praktek Swasta 


9 Peralatan 1. Alat standart

2. sarung tangan dan masker
3. gelas kumur
4. saliva ejector
5. diamond bur
6. polibib

13
 7. tisu
8. bowl
9. spatula
10. sendok cetak
11. sendok takar
10 Bahan/obat 1. Bahan cetak dan bahan model

11 Perawatan rumah sakit -

12 Lama perawatan 4 kunjungan
13 Penyulit -
14 Masa pemulihan Baik
15 Keberhasilan perawatan Estetika dan fungsi baik
16 Informed consent Lisan

14