DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada) :

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan Kompetensi
Lainnya:
1.
2.
3.
dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan Pengusul yang tersedia.
Setiap daftar kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi Kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
kewenangan klinis yang diminta.
Cantumkan persetujuan sesuai dengan
kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum
memenuhi kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

N Jenis Pelayanan/Tindakan DIMINTA Rekomendasi

o

1. Mampu menangani 144

diagnosa kompetensi 4A
dengan tuntas.

2. Mampu menentukan
diagnosa rujukan spesialistik.

3. Mampu memberikan
tindakan medis pra rujukan
ke RS.

4. Mampu melakukan
tatalaksana gawat darurat /
bantuan hidup dasar.

5. Mampu melaksanakan
kolaborasi interprofesi.

Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1. PONED/ACLS/GELS/USG/
EKG
 2. PPI/K3/Manajemen
Puskesmas

3. Pelayanan
Prima/Komunikasi Efektif

..
ds
t

Tanggal: Mengetahui,
Kepala
Puskesmas

(…………………
…)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

N Nama Jabatan Tangan

o Tangan

1.

2.

3.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________ (_______________________)
)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga
kesehatan)
dan diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)

Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Abnormalities of size and form of teeth
2 Retained [persistent] primary tooth
3 Caries limited to enamel white spot
lesions (initial caries)
4 Caries of dentine
5 Caries of cementum
6 Arrested dental caries
7 Caries with pulp exposure
8 Other dental caries
9 Deposits [accretions] on teeth

● Dental calculus:
- subgingival
- supragingival
● Deposits [accretions] on teeth:
- betel
- black
- green
- materia alba
- orange
- tobacco
● Staining of teeth:
- NOS
- extrinsic NOS
10 Pulpitis:

● NOS

● acute

● chronic (hyperplastic/ulcerative)

● irreversible

● reversible

11 Necrosis of pulp

● Pulpal gangrene

12 Chronic apical periodontitis

● Apical or periapical
 ● Granuloma

● Apical periodontitis NO

13 Periapical abscess with sinus

● Dental

● Dentoalveolar abscess with sinus

14 Periapical abscess without sinus

● Dental

● Dentoalveolar abscess NOS

● Periapical abscess NOS

15 Radicular cyst

● apical (periodontal)

● periapical

● residual radicular

Excl.: lateral periodontal cyst

16 Chronic Gingivitis :

● NOS

● desquamative

● hyperplastic

● simple marginal

● ulcerative

17 Chronic Periodontitis:

● NOS

● complex

● simplex

18 Anomalies of tooth position

 ● Crowding

● Diastema

● Displacement

● Rotation

● Spacing, abnormal

● Transposition

● Impacted or embedded teeth with

abnormal position of such teeth
or adjacent teeth
Excl.: embedded and impacted teeth
without abnormal position
19 Loss of teeth due to accident,
extraction or local periodontal disease
20 Retained dental root
21 Alveolitis of jaws

● Alveolar osteitis

● Dry socket

22 Recurrent oral aphthae

● Aphthous stomatitis (major)

(minor)
● Bednar aphthae

● Periadenitis mucosa

● necrotica recurrens

● Recurrent aphthous ulcer

● Stomatitis herpetiformis

23 Other forms of Stomatitis:

● NOS

● denture
 ● ulcerative

● vesicular

24 Diseases of lips

● Cheilitis:
- NOS
- angular
- exfoliative
- glandular
● Cheilodynia

● Cheilosis

● Perlèche NEC

Excl.: ariboflavinosis cheilitis due to

radiationrelated disorders perlèche
due to:

● candidiasis

● riboflavin deficiency

25 Cheek and lip biting

26 Leukoplakia and other disturbances of
oral epithelium, including tongue

● Erythroplakia of oral epithelium,

including tongue
● Leukoedema of oral epithelium,
including tongue
● Leukokeratosis nicotina palate

● Smoker palate

Excl.: hairy leukoplakia

27 Irritative hyperplasia of oral mucosa
Excl.:
irritative hyperplasia of edentulous
ridge [denture hyperplasia]
28 Geographic tongue
 ● Benign migratory glossitis

● Glossitis areata exfoliativa

29 Hypertrophy of tongue papillae

● Black hairy tongue

● Coated tongue

● Hypertrophy of foliate

● papillae

● Lingua villosa nigra

30 Atrophy of tongue papillae

● Atrophic glossitis

31 Plicated tongue

● Fissured tongue

● Furrowed tongue

● Scrotal tongue

Excl.: fissured tongue, congenital

32 Other late congenital syphilis,
symptomatic

● Hutchinson:
- Teeth
- Triad
33 Other somatoform disorders Teeth-
grinding
* Sumber : Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia (SKDGI) untuk kewenangan dokter gigi, mengacu pada Peraturan
Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 40 Tahun 2015 tentang Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomenda

si
1 Anamnesis
2 Mengenali gejala dan tanda klinis
penyakit/kelainan diluar
 penyakit/kelainan gigi dan mulut, untuk
kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral
4 Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
5 Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium klinik
6 Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium patologi anatomi
7 Menegakan diagnosis penyakit/kelainan
gigi dan mulut
8 Menetapkan prognosis dan rencana
perawatan penyakit/kelainan gigi dan
mulut
9 Mengisi rekam medis
10 Membuat surat rujukan

11 Membuat resep
12 Membuat surat keterangan sakit
13 Melakukan komunikasi dan edukasi
terhadap pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/ kelainan gigi dan mulut
14 Sterilisasi dan asepsis
15 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
16 Anestesi lokal
17 Pencabutan gigi
18 Odontektomi M3 Kelas IA
19 Alveolektomi 1 regio
20 Incisi abses intra oral
21 Fiksasi interdental dengan
komposit/kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan
23 Penatalaksanaan sinkop
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic
25 Basic Life Support
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak
28 Pit dan fissure sealant
29 Topikal aplikasi fluor
30 Preventive Adhesive Restoration
31 Space maintainer
32 Space regainer
33 Tumpatan gigi Kelas I,II,III,IV,V, dan VI
34 Inlay
35 Onlay
36 Mahkota pasak
37 Pulp capping direct
38 Pulp capping indirect
39 Perawatan saluran akar :
akar tunggal/jamak tanpa penyulit
40 Bleaching extra coronal
41 Scaling dan Root Planning
42 Kuretase jaringan pendukung gigi
43 Occlusal adjustment
44 Gingivektomi
45 Splinting
46 Bedah flap periodontal
47 Terapi dentin hipersensitif
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model
49 Analisis model
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus
sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
53 Perawatan maloklusi sederhana/Tipe I
Dental
54 Tracing foto sefalometri
55 Pembuatan radiografik periapical
56 Pembuatan radiografik oklusal
57 Pembuatan radiografik bite wing
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi
59 Pemrosesan film
 60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan
mulut

*Sumber: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI