Template Kewenangan Klinis

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan
Nama Pengusul: Tanda tangan:
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi Tanggal Nomor
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor Berlaku Hingga Tanggal
Surat Ijin Praktek (SIP)
Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan
Kesehatan klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum tangan pada akhir bagian.
kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi Kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 2. Disetujui dibawah supervise
luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena kompetensinya
fasilitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1.
2.
..dst
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan
1.
2.
3.
.. dst
Tanggal: Mengetahui, Kepala

Puskesmas
(……………………)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan
1.
2.
Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:
Catatan:
(dituliskan semuanya)
Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan hasil ...
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)
( ) ( )
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:
Menerangkan:
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret
salah satu)
Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas (...)

Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis Dokter di Puskesmas
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bell’s Palsy
7 Vertigo (benign paroxysmal positional vertigo)
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan subkonjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis Media Akut
25 Serumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis alergi
31 Benda asing di hidung
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronchiale
39 Bronchitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
42 Hipertensi esensial
43 Kandidiasis oral
44 Ulkus mulut (Aftosa, Herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (Kolera, Giardiasis)
49 Refluks gastroesofageal
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Ankilostomiasis (infeksi cacing tambang)
55 Askariasis (infeksi cacing gelang)
56 Skistosomiasis
57 Taeniasis
58 Strongiloidiasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler dan disentri amuba
61 Hemoroid grade 1 – 2
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Fluor Albus/ Discharge Non Gonore
65 Pielonefritis tanpa komplikasi
66 Fimosis
67 Parafimosis
68 Nefrodiabetik ringan
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterial
72 Salpingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perinium grade 1 – 2
77 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
81 Diabetes mellitus tipe 1
82 Diabetes mellitus tipe 2
83 Hipoglikemi ringan
84 Malnutrisi energi protein (MEP)
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
90 Anemia defisiensi besi
91 Limfadenitis
92 Demam dengue dan demam berdarah dengue
93 Malaria
94 Leptospirosis tanpa komplikasi
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontagiosum
100 Herpes zoster
101 Morbili
102 Varicella
103 Herpes simpleks
104 Impetigo krustosa dan bulosa
105 Impetigo ulseratif/ektima
106 Folikulitis superfisialis
107 Furunkel dan karbunkel
108 Eritrasma
109 Erisipelas
110 Skrofuloderma
111 Lepra
112 Sifilis stadium 1 dan 2
113 Tinea kapitis
114 Tinea barbae
115 Tinea fasialis
116 Tinea korporis
117 Tinea manus
118 Tinea unguinum
119 Tinea kruris
120 Tinea pedis
121 Pitiriasis versicolor
122 Kandidiasis mukokutan ringan
123 Cutaneus larva migran
124 Filariasis
125 Pedikulosis kapitis
126 Pedikulosis pedis
127 Skabies
128 Reaksi gigitan serangga
129 Dermatitis kontak iritan
130 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
131 Dermatitis numularis
132 Napkin Eczema
133 Dermatitis seboroik
134 Pitiriasis rosea
135 Acne vulgaris ringan
136 Hidradenitis supuratif
137 Dermatitis perioral
138 Miliaria
139 Urtikaria akut
140 Exanthematous drug eruption
141 Vulnus laceratum, punctum
142 Luka bakar derajat 1 dan 2
143 Kekerasan tumpul
144 Kekerasan tajam
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No HK.01.07/Menkes/1186/2022
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama

Universal Precaution
1 Cuci Tangan 7 Langkah
2 Prinsip Aseptik dan Antiseptik
3 Alat Pelindung Diri
Keterampilan konsultasi
4 Proses Konsultasi
5 Edukasi Individu dan Kelompok
6 Konseling
7 Menyampaikan Kabar Buruk
8 Persetujuan Tindakan Medik
General Survey
9 Penilaian Kesadaran
10 Penilaian Postur dan Habitus
11 Penilaian status gizi anak dan dewasa

Tanda Vital
12 Pemeriksaan Tekanan Darah
13 Pemeriksaan Denyut Nadi
14 Pemeriksaan Pernapasan
15 Pemeriksaan Suhu
Sistem Saraf
16 Pemeriksaan Rangsang Meningeal
17 Pemeriksaan Nervus Kranialis
18 Pemeriksaan Refleks Fisiologis
19 Pemeriksaan Refleks Patologis
20 Pemeriksaan Sistem Sensorik
21 Pemeriksaan Sistem Motorik
22 Pemeriksaan Koordinasi
23 Pemeriksaan Fungsi Luhur
24 Pemeriksaan Neurologis Lainnya: Patrick dan
Kontra Patrick
Psikiatri
25 Anamnesis Psikiatri
26 Diagnosis Multiaksial
27 Penilaian Status Mental
28 Penilaian Mini Mental State Examination
(MMSE)
29 Indikasi Rujuk pada Kasus Psikiatri
30 Menentukan Prognosis pada Kasus Psikiatri
Sistem Indera
Indera Pengelihatan
31 Penilaian Penglihatan pada Bayi dan Anak
32 Penilaian Refraksi atau Tajam Penglihatan
33 Pemeriksaan Lapang Pandang
34 Pemeriksaan Eksternal Mata
35 Pemeriksaan Media Refraksi
36 Pemeriksaan Posisi Bola Mata
37 Pemeriksaan Tekanan Intraokular dengan
Tonometer Schiotz
38 Penilaian Penglihatan Warna (dengan Buku
Ishihara 12 Plate)
39 Pemberian Obat Tetes Mata, Salep Mata dan
Aplikasi Eye Dressing
40 Pencabutan Bulu Mata
41 Membersihkan Benda Asing pada Mata
Indera Pendengaran
42 Pemeriksaan Fisik Telinga
43 Penilaian Tajam Pendengaran
44 Penilaian Tajam Pendengaran pada Anak
45 Manuver Valsava
46 Pembersihan Meatus Auditorius dan
Pengambilan Benda Asing pada Telinga
Indera Pengecapan
47 Penilaian Pengecapan
Indera Penciuman
48 Pemeriksaan Fisik Hidung
49 Pemeriksaan Transluminasi Sinus Frontalis dan
Maksilaris
50 Penatalaksanaan Perdarahan Hidung
51 Pengambilan Benda Asing pada Hidung
Sistem Respirasi
52 Pemeriksaan Leher
53 Pemeriksaan Dada
54 Dekompresi Jarum
55 Terapi Oksigen dan Inhalasi
Sistem Kardiovaskuler
56 Pemeriksaan Jantung (Inspeksi, Palpasi,
Perkusi, dan Auskultasi)
57 Pemeriksaan JVP
58 Palpasi Arteri Karotis dan Deteksi Bruit
59 Pemeriksaan Tredelenberg
60 Palpasi Denyut Arteri Ekstremitas
61 Elektrokardiografi (EKG)
Sistem Gastrohepatobilier
62 Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan
(Tonsil)
63 Pemeriksaan Fisik Abdomen
64 Pemeriksaan Shifting Dullness dan Undulasi
65 Pemeriksaan Fisik untuk Mendiagnosis
Apendisitis
66 Pemeriksaan Inguinal (Hernia)
67 Pemasangan NGT
68 Prosedur Bilas Lambung
69 Pemeriksaan Colok Dubur
70 Prosedur Klisma/Enema/Huknah (Irigasi
Kolon)
71 Perawatan Kantung Kolostomi
Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
72 Pemeriksaan Fisik Ginjal dan Saluran Kemih
73 Pemasangan Kateter Uretra
Sistem Reproduksi
74 Pemeriksaan Fisik Ginekologi Wanita
75 Asuhan Partus Normal
76 Penilaian Post Partum
77 Perawatan Luka Post Partum
78 Kompresi Bimanual
79 Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
80 Pemeriksaan Payudara dan Konseling
Sadari
81 Pemeriksaan Genitalia Pria
82 Insisi Abses Bartholini
83 Konseling Kontrasepsi
84 Pemasangan Kontrasepsi
85 Konseling prakonsepsi
86 Pemeriksaan ANC
87 Resusitasi Bayi Baru Lahir
Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
88 Pengaturan Diet
89 Pemberian Insulin pada Diabetes Mellitus (DM)
Tanpa Komplikasi
90 Penilaian Kelenjar Tiroid: Hipertiroid dan
Hipotiroid
91 Konseling Kasus Gangguan Metabolisme dan
Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi
92 Palpasi Kelenjar Limfe
93 Konseling anemia dan defisiensi besi,
thalassemia, dan HIV
Sistem Muskuloskeletal
94 Pemeriksaan Tulang Belakang
95 Pemeriksaan Ekstremitas Atas
96 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
97 Penilaian dan Stabilisasi Fraktur (tanpa Gips)
98 Melakukan Dressing (sling, bandage)

Sistem Kulit dan Integumentum
99 Pemeriksaan Fisik Kulit, Mukosa dan Kuku
100 Pemeriksaan Efloresensi Kulit dan
Pemeriksaan Jaringan Penunjang
Lain-lain
Pemeriksaan dan Tatalaksana Khusus Bayi
dan Anak
101 Penilaian Skor APGAR
102 Palpasi Fontanella
103 Pemeriksaan Refleks Primitif
104 Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan
105 Tes Rumple Leed
106 Tatalaksana Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR)
107 Peresepan Makanan untuk Bayi
108 Tatalaksana Gizi Buruk
109 Pungsi Vena pada Anak
110 Finger Prick
Kegawatdaruratan
111 Bantuan Hidup Dasar
112 Resusitasi Jantung Paru
113 Penilaian Status Dehidrasi
114 Resiusitasi Cairan
115 Tatalaksana Dehidrasi pada Anak
116 Manuver Heimlich
Bedah Minor
117 Anestesi (Infiltrasi, Blok Saraf Lokal, Topikal)
118 Jahit Luka
119 Pemberian Analgesik
120 Sirkumsisi
121 Insisi dan Drainase Abses
122 Eksisi Tumor Jinak Kulit
123 Perawatan Luka
124 Ekstraksi Kuku
125 Kompres terbuka dan tertutup, serta
Compressive Bandage Therapy
126 Bebat kompresi pada vena varikosum
Keterampilan Prosedural Lain
127 Peresepan Rasional
128 Pungsi Vena pada Dewasa
129 Injeksi Intramuskular, Intravena dan
Subkutan
130 Transport Pasien
131 Prosedur Skin Test Sebelum Pemberian Obat
Injeksi
132 Insersi Kanula pada Vena Perifer Anak
Kesehatan Masyarakat, Kedokteran
Pencegahan dan Kedokteran Komunitas
133 Panduan Keterampilan Program Jaminan Mutu
134 Panduan Keterampilan Identifikasi dan

Modifikasi Gaya Hidup
135 Keterampilan Diagnosis Komunitas
136 Panduan Keterampilan Penegakan
Diagnosis Holistik dan Keluarga
137 Panduan Keterampilan 7 Langkah Diagnosis
Okupasi
138 Surveilans
139 Pembinaan Kesehatan Usia Lanjut
140 Rehabilitasi Medis
141 Rehabilitasi sosial bagi individu, keluarga dan
masyarakat
Pemeriksaan Penunjang Medis
142 Interpretasi Rontgen Tulang Belakang
143 Interpretasi Rontgen Toraks
144 Uji Fungsi Paru
Pengambilan Spesimen Laboratorium
145 Spesimen Darah
146 Spesimen Urin
147 Spesimen Dahak
148 Swab Tenggorokan
149 Goresan Kulit
150 Kerokan kulit
151 Swab Anal (usap dubur)
152 Spesiemen Tinja
Keterampilan Pemeriksaan Laboratorium
153 Pemeriksaan Hematologi
154 Pemeriksaan Hitung Jenis Apus Darah Tepi
155 Pembuatan Sediaan Darah Tepi (Tebal dan
Apus)
156 Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)
157 Pemeriksaan Masa Perdarahan
158 Pemeriksaan Masa Pembekuan
159 Pemeriksaan Golongan Darah dan Antigen
Rhesus
160 Pemeriksaan Tinja
161 Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan Mikrobiologi
162 Pemeriksaan BTA
163 Pemeriksaan Duh Tubuh
164 Pemeriksaan Jamur Permukaan
165 Tes Kehamilan Rapid/ Imunokromatografi (ICT)
166 Penilaian Fertilitas Sederhana

167 Fern Test
168 Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam
Asetat)
Pemeriksaan Kimia Klinik
169 Pemeriksaan Glukosa
170 Pemeriksaan Protein
Kedokteran Forensik dan Medikolegal
171 Deskripsi Luka
172 Pemeriksaan Luar pada Mayat
173 Pembuatan Visum et Repertum
174 Pengambilan muntahan atau isi lambung pada
kasus medikolegal
Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No HK.01.07/Menkes/1186/2022

tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
Notes: Untuk spesifik jenis tindakan yang diminta dapat merujuk ke Standar Kompetensi
Dokter Indonesia (KKI, 2012)
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:
Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada) :
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
dst
Surat Izin Praktek (SIP)

Kesehatan Pengusul yang tersedia. Setiap klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
daftar kewenangan klinis yang diminta harus dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau tangan pada akhir
perbaikan setelah kewenangan klinis ini bagian.
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena kompetensinya
tersedia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
..dst
Tambahan
1.
2.
3.
.. dst

Puskesmas
(……………………)
Catatan (bila ada):

1.
2.
3.
Direkomendasikan
dengan Catatan
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Simpulan: (diisi)
( ) ( )
Nomor: Tanggal:
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Menerangkan:
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
…..........................
Lampiran 1:

1 Abnormalities of size and form of teeth
2 Retained [persistent] primary tooth
3 Caries limited to enamel white spot lesions
(initial caries)
4 Caries of dentine
5 Caries of cementum
6 Arrested dental caries
7 Caries with pulp exposure
8 Other dental caries
9 Deposits [accretions] on teeth
● Dental calculus:
- subgingival
- supragingival
● Deposits [accretions] on teeth:
- betel
- black
- green
- materia alba
- orange
- tobacco
● Staining of teeth:
- NOS
- extrinsic NOS
10 Pulpitis:
● NOS
● acute
● chronic (hyperplastic/ulcerative)
● irreversible
● reversible
11 Necrosis of pulp
● Pulpal gangrene
12 Chronic apical periodontitis
● Apical or periapical
● Granuloma
● Apical periodontitis NO
13 Periapical abscess with sinus
● Dental
● Dentoalveolar abscess with sinus
14 Periapical abscess without sinus
● Dental
● Dentoalveolar abscess NOS
● Periapical abscess NOS
15 Radicular cyst
● apical (periodontal)
● periapical
● residual radicular
Excl.: lateral periodontal cyst
16 Chronic Gingivitis :
● NOS
● desquamative
● hyperplastic
● simple marginal
● ulcerative
17 Chronic Periodontitis:
● NOS
● complex
● simplex
18 Anomalies of tooth position
● Crowding
● Diastema
● Displacement
● Rotation
● Spacing, abnormal
● Transposition
● Impacted or embedded teeth with
abnormal position of such teeth or
adjacent teeth
Excl.: embedded and impacted teeth
without abnormal position
19 Loss of teeth due to accident, extraction or
local periodontal disease
20 Retained dental root
21 Alveolitis of jaws
● Alveolar osteitis
● Dry socket
22 Recurrent oral aphthae
● Aphthous stomatitis (major)(minor)
● Bednar aphthae
● Periadenitis mucosa
● necrotica recurrens
● Recurrent aphthous ulcer
● Stomatitis herpetiformis
23 Other forms of Stomatitis:
● NOS
● denture
● ulcerative
● vesicular
24 Diseases of lips
● Cheilitis:
- NOS
- angular
- exfoliative
- glandular
● Cheilodynia
● Cheilosis
● Perlèche NEC
Excl.: ariboflavinosis cheilitis due to
radiationrelated disorders perlèche due
to:
● candidiasis
● riboflavin deficiency
25 Cheek and lip biting
26 Leukoplakia and other disturbances of
oral epithelium, including tongue
● Erythroplakia of oral
epithelium, including tongue
● Leukoedema of oral
epithelium, including tongue
● Leukokeratosis nicotina palate
● Smoker palate
Excl.: hairy leukoplakia
27 Irritative hyperplasia of oral mucosa Excl.:
irritative hyperplasia of edentulous ridge
[denture hyperplasia]
28 Geographic tongue
● Benign migratory glossitis
● Glossitis areata exfoliativa
29 Hypertrophy of tongue papillae
● Black hairy tongue
● Coated tongue
● Hypertrophy of foliate
● papillae
● Lingua villosa nigra
30 Atrophy of tongue papillae
● Atrophic glossitis
31 Plicated tongue
● Fissured tongue
● Furrowed tongue
● Scrotal tongue
Excl.: fissured tongue, congenital
32 Other late congenital
syphilis, symptomatic
● Hutchinson:
- Teeth
- Triad
33 Other somatoform disorders Teeth-
grinding
* Sumber : Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia (SKDGI) untuk kewenangan dokter gigi, mengacu pada Peraturan
Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 40 Tahun 2015 tentang Standar Kompetensi Dokter Gigi Indonesia

1 Anamnesis
2 Mengenali gejala dan tanda klinis
penyakit/kelainan diluar penyakit/kelainan
gigi dan mulut, untuk kemudian dilakukan
rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral
4 Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
5 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
klinik
6 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
patologi anatomi
7 Menegakan diagnosis penyakit/kelainan
gigi dan mulut
8 Menetapkan prognosis dan rencana
perawatan penyakit/kelainan gigi dan
mulut
9 Mengisi rekam medis
10 Membuat surat rujukan
11 Membuat resep
12 Membuat surat keterangan sakit
13 Melakukan komunikasi dan edukasi
terhadap pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/ kelainan gigi dan mulut
14 Sterilisasi dan asepsis
15 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut
16 Anestesi lokal
17 Pencabutan gigi
18 Odontektomi M3 Kelas IA
19 Alveolektomi 1 regio
20 Incisi abses intra oral
21 Fiksasi interdental dengan komposit/kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan
23 Penatalaksanaan sinkop
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic
25 Basic Life Support
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak
28 Pit dan fissure sealant
29 Topikal aplikasi fluor
30 Preventive Adhesive Restoration
31 Space maintainer
32 Space regainer
33 Tumpatan gigi Kelas I,II,III,IV,V, dan VI
34 Inlay
35 Onlay
36 Mahkota pasak
37 Pulp capping direct
38 Pulp capping indirect
39 Perawatan saluran akar :
akar tunggal/jamak tanpa penyulit
40 Bleaching extra coronal
41 Scaling dan Root Planning
42 Kuretase jaringan pendukung gigi
43 Occlusal adjustment
44 Gingivektomi
45 Splinting
46 Bedah flap periodontal
47 Terapi dentin hipersensitif
48 Pencetakan gigi dan pembuatan model
49 Analisis model
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan
kasus sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus sederhana
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
53 Perawatan maloklusi sederhana/Tipe I Dental
54 Tracing foto sefalometri
55 Pembuatan radiografik periapical
56 Pembuatan radiografik oklusal
57 Pembuatan radiografik bite wing
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi
59 Pemrosesan film
60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut
*Sumber: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER GIGI
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
Sertifikasi
Perguruan Tinggi Tanggal
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal
Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal


Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
Surat Iin Praktek (SIP)

Kesehatan klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar dengan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum tangan pada akhir bagian.
kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi Kembali formulir
yang baru.
luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
fasilitas tidak tersedia kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
..dst
Tambahan
1.
2.
3.
.. dst

Puskesmas
(……………………)
Catatan (bila ada):

1.
2.
3.
Direkomendasikan
dengan Catatan
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Simpulan: (diisi)
( ) ( )
Nomor: Tanggal:
Tanggal:
Catatan:
Menerangkan:
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret
salah satu)
Ditetapkan oleh:
…..........................

Lampiran 1:
Kepmenkes No. HK.01/07/Menkes/425/2020 Tentang Standar Profesi Perawat
1. Untuk Perawat Vokasi (D3/D4)
NO Kode Daftar Diagnosis Keperawatan Diminta Rekomendasi
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
1. D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
3. D.0018 Berat Badan Lebih
4. D.0019 Defisit Nutrisi
5. D.0020 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
6. D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
7. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi

Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
8. D.0033
9. D.0034 Risiko Hipovolemia
10. D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
11. D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
12. D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa
13. D.0038
Darah
Subkategori: Aktifitas dan Istirahat
14. D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
15. D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
Subkategori: Integritas Ego
16. D.0080 Ansietas
17. D.0081 Berduka

18. D.0083 Gangguan Citra Tubuh
19. D.0084 Gangguan Identitas Diri
20. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
21. D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
22. D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
23. D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
24. D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
25. D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
26. D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
27. D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
28. D.0109 Defisit Perawatan Diri
Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
29. D.0118 Gangguan Interaksi Sosial
30. D.0121 Isolasi Sosial
Kategori: Lingkungan
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
31. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
32. D.0130 Hipertermia
33. D.0131 Hipotermia
34. D.0132 Perilaku Kekerasan

Risiko Gangguan Integritas
35. D.0139
Kulit/Jaringan
36. D.0140 Risiko Hipotermia
37. D.0143 Risiko Jatuh
38. D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan

2. Perawat/Ners (S1)
Subkategori: Respirasi
1. D0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
3. D.0018 Berat Badan Lebih
4. D.0019 Defisit Nutrisi
5. D.0020 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
6. D.0024 Ikterik Neonatus
7. D.0028 Menyusui Efektif
8. D.0029 Menyusui Tidak Efektif
9. D.0030 Obesitas
10. D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
11. D.0032 Risiko Defisit Nutrisi

Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
12. D.0033
13. D.0034 Risiko Hipovolemia
14. D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
15. D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
16. D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa
17. D.0038
Darah
Subkategori: Eliminasi
18. D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
19. D.0041 Inkontinensia Fekal
20. D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut
21. D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
22. D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional

23. D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
24. D.0046 Inkontinensia Urin Stres
25. D.0047 Inkontinensia Urine Urgensi
26. D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
27. D.0049 Konstipasi
28. D.0050 Retensi Urin
29. D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
30. D.0052 Risiko Konstipasi
Subkategori: Aktifitas dan Istirahat
31. D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
32. D.0055 Gangguan Pola Tidur
33. D.0056 Intoleransi Aktivitas
34. D.0057 Keletihan
35. D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
36. D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
37. D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
Kategori: Psikologis/Kejiwaan
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
38. D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
39. D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
40. D.0076 Nausea
41. D.0077 Nyeri Akut
42. D.0078 Nyeri Kronis
43. D.0079 Nyeri Melahirkan
Subkategori: Integritas Ego
44. D.0080 Ansietas
45. D.0081 Berduka
46. D.0082 Distres Spiritual

47. D.0083 Gangguan Citra Tubuh
48. D.0084 Gangguan Identitas Diri
49. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
50. D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
51. D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
52. D.0088 Keputusasaan
53. D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
54. D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
55. D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
56. D.0092 Ketidakberdayaan
57. D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga
58. D.0094 Koping Defensif
59. D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif
60. D.0096 Koping Tidak Efektif
61. D.0097 Penurunan Koping Keluarga
62. D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
63. D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
64. D.0100 Risiko Distres Spiritual
65. D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
66. D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situasional
67. D.0103 Risiko Ketidakberdayaan
68. D.0104 Sindrom Pasca Trauma
69. D.0105 Waham
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
70. D.0109 Defisit Perawatan Diri
Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
71. D.0110 Defisit Kesehatan Komunitas

72. D.0111 Defisit Pengetahuan

Kesiapan Peningkatan Manajemen
73. D.0112
Kesehatan
74. D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
75. D.0114 Ketidakpatuhan

Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak
76. D.0115
Efektif
77. D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
78. D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kategori: Relasional
Subkategori: Interaksi Sosial
79. D.0118 Gangguan Interaksi Sosial
80. D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal
81. D.0120 Gangguan Proses Keluarga
82. D.0121 Isolasi Sosial

Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang
83. D.0122
Tua
84. D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Subkategori: Keamanan dan Proteksi
85. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
86. D.0130 Hipertermia
87. D.0131 Hipotermia
88. D.0132 Perilaku Kekerasan
89. D.0135 Risiko Bunuh Diri
90. D.0136 Risiko Cedera

Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
91. D.0139
92. D.0140 Risiko Hipotermia
93. D.0142 Risiko Infeksi
94. D.0143 Risiko Jatuh
95. D.0144 Risiko Luka Tekan

96. D.0145 Risiko Mutilasi Diri
97. D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan

Risiko Perlambatan Pemulihan Pasca
98. D.0147
bedah
99. D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
100. D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

Lampiran 2:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Untuk dipilih sesuai tupoksi perawat di Puskesmas)
Dasar:
Kepmenkes No. HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat
Kode Daftar Keterampilan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Subkategori Respirasi
2 Edukasi latihan napas

3 Edukasi pengaturan posisi
5 Edukasi teknik batuk efektif
8 Latihan batuk efektif
9 Latihan pernapasan
14 Pemantauan saturasi oksigen
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler
32 Pengambilan sampel darah vena
33 Pengaturan posisi Fowler
34 Pengaturan posisi semi Fowler
38 Penggunaan alat pelindung diri
45 Teknik relaksasi napas dalam
Sub Kategori: Sirkulasi
56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena
60 Pemasangan kateter urine
62 Pemasangan stoking elastis
64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
67 Pemberian (Administering) Obat intravena
68 Pemberian balut tekan
72 Pengambilan spesimen
73 Pengaturan posisi supine
74 Pengaturan posisi trendelenburg
80 Resusitasi jantung paru
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
97 Pemantauan residu gaster
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena
110 Pemberian makanan
111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
113 Pemberian minuman
117 Pengukuran berat badan
122 Restriksi cairan
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih
133 Edukasi perawatan kateter urine
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
140 Fasilitasi makanan tinggi serat
143 Irigasi kolostomi
146 Pemantauan bising usus
147 Pemantauan pola eliminasi fekal
148 Pemantauan pola eliminasi urine
152 Pemberian latihan berkemih
153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma
163 Perawatan urostomi
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi
167 Dukungan mobilitas fisik
168 Edukasi ambulasi
169 Edukasi aktivitas fisik
170 Edukasi latihan fisik (olah raga)
173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif
183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif
185 Perawatan gips
188 Promosi latihan/aktivitas fisik
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga
192 Elevasi ekstremitas
197 Latihan orientasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata
216 Pembersihan telinga luar
220 Pendampingan selama periode kejang
221 Pemantauan status mental
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
240 Edukasi perawatan kehamilan
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
282 Pemeriksaan payudara
296 Perawatan vulva hygiene
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin
315 Pemberian kompres hangat
318 Pemberian teknik relaksasi
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan
bantal, jaga sendi selama pergerakan)
Subkategori: Integritas ego
341 Edukasi penanganan marah
343 Edukasi perawatan demensia
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
depression inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau
membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi
368 Pemberian teknik distraksi
370 Pemberian terapi kelompok
371 Pemberian terapi keluarga
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif
391 Perawatan Klien terminal
397 Promosi harga diri
398 Promosi hubungan positif
399 Promosi kepercayaan diri
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
414 Edukasi pijat bayi
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum
439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri
441 Edukasi perawatan gigi palsu
442 Edukasi perawatan kaki
443 Edukasi perawatan mulut
444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki
446 Perawatan kuku
447 Perawatan mulut
448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan
Subkat Penyuluhan dan pembelajaran
egori
450 Identifikasi tingkat pengetahuan
Subkategori: Keamanan dan proteksi
483 Edukasi penggunaan obat topikal
485 Edukasi perawatan kulit
487 Edukasi therapy skin to skin
498 Pemantauan risiko cedera
499 Pemantauan risiko infeksi
500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar
506 Pemberian tepid sponge
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
518 Perawatan amputasi
529 Transfer Klien
Subkategori Respirasi
2 Edukasi latihan napas

3 Edukasi pengaturan posisi
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa
5 Edukasi teknik batuk efektif
7 Fisioterapi dada
8 Latihan batuk efektif
9 Latihan pernapasan
10 Latihan pursed-lip breathing
13 Pemantauan respirasi
14 Pemantauan saturasi oksigen
15 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas
16 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi,
penurunan kesadaran)
18 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi
21 Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan NPA)
22 Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, jaw trust, in
line)
23 Pemberian (Administering) Obat inhalasi
25 Pemberian (Administering) Obat nasal
27 Pemberian oksigen dengan masker wajah
28 Pemberian oksigen dengan nasal kanul
29 Pencegahan aspirasi
31 Pengambilan sampel darah kapiler
32 Pengambilan sampel darah vena
33 Pengaturan posisi Fowler
34 Pengaturan posisi semi Fowler
38 Penggunaan alat pelindung diri
39 Penghisapan jalan napas
41 Perawatan hidung
44 Skrining tuberkulosis
45 Teknik relaksasi napas dalam
Sub Kategori: Sirkulasi
46 Interpretasi EKG
47 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time)
49 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
54 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas
55 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan
56 Pemantauan tanda vital
57 Pemasangan akses intravena
59 Pemasangan EKG
62 Pemasangan stoking elastis
64 Pemberian (Administering) Obat
65 Pemberian (Administering) Obat intramuskular
67 Pemberian (Administering) Obat intravena
68 Pemberian balut tekan
70 Pemberian produk darah
72 Pengambilan spesimen
73 Pengaturan posisi supine
74 Pengaturan posisi trendelenburg
75 Penggunaan syringe pump
80 Resusitasi jantung paru
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
82 Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa darah tinggi
83 Edukasi diet
84 Edukasi pencegahan hiperglikemia
85 Edukasi pencegahan hipoglikemia
86 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah
88 Edukasi nutrisi parenteral
89 Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parenteral
93 Pemantauan berat badan
94 Pemantauan intake dan output cairan
95 Pemantauan kadar elektrolit
96 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik
97 Pemantauan residu gaster
98 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia
99 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia
100 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia
101 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi)
102 Pemasangan selang nasogastrik
103 Pemberian (Administering) Obat subkutan
104 Pemberian (Administering) Obat melalui Selang
Nasogastrik (NGT)
105 Pemberian cairan intravena
110 Pemberian makanan
111 Pemberian makanan enteral
112 Pemberian makanan melalui Selang Nasogastrik (NGT)
113 Pemberian minuman
114 Pemberian nutrisi parenteral
117 Pengukuran berat badan
120 Promosi berat badan
122 Restriksi cairan
Sub Kategori: Elminasi
128 Edukasi inkontinensia urine
130 Edukasi latihan berkemih (bladder training)
131 Edukasi toilet training
132 Edukasi pengenalan tanda berkemih
133 Edukasi perawatan kateter urine
135 Edukasi rangsangan berkemih
136 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih
137 Edukasi terapi modalitas penguatan otot
panggul/berkemih
139 Fasilitasi berkemih yang teratur
140 Fasilitasi makanan tinggi serat
142 Irigasi kandung kemih
143 Irigasi kolostomi
146 Pemantauan bising usus
147 Pemantauan pola eliminasi fekal
148 Pemantauan pola eliminasi urine
152 Pemberian latihan berkemih
153 Pemberian latihan eliminasi fekal
154 Pemberian (Administering) Obat suppositoria anal
157 Pengambilan sampel urine tengah (midstream) atau
kultur
158 Pengosongan kandung kemih
161 Perawatan kateter urine
162 Perawatan stoma
163 Perawatan urostomi
Sub Kategori: Aktifitas dan Istirahat
166 Dukungan ambulasi
167 Dukungan mobilitas fisik
168 Edukasi ambulasi
169 Edukasi aktivitas fisik
170 Edukasi latihan fisik (olah raga)
171 Edukasi pencegahan osteoporosis
172 Edukasi penggunaan alat bantu
173 Edukasi perawatan gips
174 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
175 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
176 Kolaborasi dengan fisioterapis
177 Kolaborasi dengan terapis okupasi
178 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional
179 Pemantauan toleransi aktivitas
180 Pemasangan bidai
181 Pemberian latihan rentang gerak aktif
182 Pemberian latihan rentang gerak pasif
183 Pemberian tirah baring
184 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi
pasif atau aktif
185 Perawatan gips
187 Promosi kepatuhan program latihan
188 Promosi latihan/aktivitas fisik
189 Rujukan ke unit rehabilitasi
Sub Kategori: Neurosensori
190 Edukasi kunjungan keluarga
192 Elevasi ekstremitas
193 Irigasi telinga
194 Kolaborasi dengan terapis okupasi
195 Kolaborasi pemberian pelunak tinja
197 Latihan orientasi
200 Pemantauan hiperrefleksia
201 Pemantauan kejang berulang
202 Pemantauan parastesia
207 Pemantauan tingkat delirium
208 Pemantauan tingkat kesadaran
209 Pemantauan tingkat orientasi
210 Pemantaun perubahan sensasi
213 Pemberian (Administering) Obat tetes mata
214 Pemberian (Administering) Obat salep mata
215 Pembersihan serumen
216 Pembersihan telinga luar
217 Pencegahan kejang
218 Pencegahan manuver valsava
219 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial
220 Pendampingan selama periode kejang
221 Pemantauan status mental
223 Penurunan pemicu disrefleksia
225 Reorientasi pasca kejang
227 Stimulasi taktil
228 Stimulasi verbal
Subkategori: Reproduksi dan seksualitas
231 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin
234 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin
235 Edukasi keluarga
237 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko
239 Edukasi perawatan bayi baru lahir
240 Edukasi perawatan kehamilan
241 Edukasi perawatan perineum pascasalin
242 Edukasi persalinan
245 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi
246 Fasilitasi kebutuhan berkemih
247 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin
248 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif
249 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
254 Identifikasi sindroma premenstruasi
272 Pemantauan tanda Homan
275 Pemberian (administering) magnesium sulfat
280 Pemeriksaan lokhea
281 Pemeriksaan perineum
282 Pemeriksaan payudara
296 Perawatan vulva hygiene
Kategori: Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Keamanan
309 Edukasi manajemen nyeri
310 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri
312 Pemantauan nyeri
314 Pemberian kompres dingin
315 Pemberian kompres hangat
316 Pemberian latihan otogenik
317 Pemberian teknik imajinasi terbimbing
318 Pemberian teknik relaksasi
319 Pemberian terapi musik
320 Pengaturan posisi yang nyaman (misal. topang dengan
bantal, jaga sendi selama pergerakan)
321 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian
Subkategori: Integritas ego
326 Dukungan koping keluarga
335 Dukungan proses berduka
336 Edukasi keterampilan koping
338 Edukasi metode modulasi pengalaman emosi (misal.
latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, aktivitas
penyaluran energi)
339 Edukasi pemantauan mood secara mandiri
340 Edukasi penanganan gangguan mood
341 Edukasi penanganan marah
343 Edukasi perawatan demensia
344 Edukasi seklusi
346 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah maladaptif
348 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (beck
depression inventory, skala status fungsional)
349 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
351 Orientasi realita
352 Pelibatan keluarga dalam program perawatan
354 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekerasan atau
membahayakan diri)
355 Pemantauan perilaku halunisasi
356 Pemantauan potensi perilaku agresif
359 Pemantauan tingkat stres
362 Pemberian dukungan interaksi sosial
363 Pemberian kesempatan mengekspresikan marah secara
adaptif
364 Pemberian lingkungan yang aman dan nyaman
365 Pemberian reduksi ansietas
366 Pemberian rekomendasi terlibat dalam kelompok
pendukung
368 Pemberian teknik distraksi
370 Pemberian terapi kelompok
371 Pemberian terapi keluarga
378 Pencegahan aktivitas pemicu agresi
379 Pencegahan cedera fisik akibat ekspresi marah
382 Pengenalan reaksi marah terhadap stressor
384 Pengendalian marah
389 Perawatan jenazah
390 Perawatan paliatif
391 Perawatan Klien terminal
394 Promosi citra tubuh
395 Promosi dukungan spiritual
396 Promosi harapan
397 Promosi harga diri
398 Promosi hubungan positif
399 Promosi kepercayaan diri
404 Rujuk untuk psikoterapi
Subkategori : Pertumbuhan dan perkembangan
406 Deteksi dini kesehatan mental pada anak
407 Deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan bayi dan
balita
408 Deteksi dini stunting
409 Edukasi resistensi antimikroba pada anak
410 Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah
411 Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak
412 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui
413 Edukasi menyusui
414 Edukasi pijat bayi
417 Edukasi pemberian MP-ASI
418 Edukasi pencegahan infeksi pada anak (pemberian
imunisasi, cuci tangan, dan pemberian obat cacing)
419 Edukasi pencegahan penyakit tidak menular pada anak
420 Edukasi perawatan bayi
421 Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak
422 Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak
423 Memandikan bayi
425 Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, nadi,
pernapasan)
426 Pembentukan kelompok swabantu ASI
427 Pemberian MP-ASI
428 Pemberian terapi bercerita
429 Pemberian terapi bermain
430 Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
432 Perawatan paliatif pada anak
433 Perawatan tali pusat
434 Pijat bayi
435 Promosi aktivitas/latihan fisik pada anak
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
436 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
437 Dukungan perawatan diri: berpakaian
438 Dukungan perawatan diri: makan/minum
439 Dukungan perawatan diri: mandi
440 Edukasi perawatan diri
441 Edukasi perawatan gigi palsu
442 Edukasi perawatan kaki
443 Edukasi perawatan mulut
444 Perawatan integritas kulit
445 Perawatan kaki
446 Perawatan kuku
447 Perawatan mulut
448 Perawatan rambut
449 Promosi kebersihan
Subkat Penyuluhan dan pembelajaran
egori
450 Identifikasi tingkat pengetahuan
451 Bimbingan antisipatif
452 Edukasi program pengobatan
453 Edukasi program perawatan
454 Edukasi prosedur/tindakan
455 Perencanaan pulang
456 Promosi kepatuhan program pengobatan
457 Promosi kepatuhan program perawatan
458 Promosi literasi kesehatan
Kategori: Relasional
Subkategori : Interaksi sosial
459 Delegasi tindakan Keperawatan
460 Dukungan keluarga merencanakan perawatan
461 Edukasi komunikasi efektif
462 Edukasi parenting
463 Dukungan penampilan peran
465 Koordinasi diskusi keluarga
466 Mobilisasi keluarga
467 Modifikasi perilaku keterampilan sosial
468 Pendampingan keluarga
469 Promosi dukungan keluarga
470 Promosi dukungan sosial
471 Promosi keutuhan keluarga
472 Promosi komunikasi efektif
473 Promosi pengasuhan
475 Promosi sosialisasi
476 Rujukan ke terapi keluarga
Subkategori: Keamanan dan proteksi
479 Edukasi pencegahan infeksi
480 Edukasi imunisasi/vaksin
481 Edukasi pencegahan jatuh
482 Edukasi pencegahan luka tekan
483 Edukasi penggunaan obat topikal
484 Edukasi perawatan kemoterapi
485 Edukasi perawatan kulit
486 Edukasi preoperatif
487 Edukasi therapy skin to skin
488 Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja
489 Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan
490 Identifikasi penggunaan obat
491 Identifikasi reaksi alergi
493 Identifikasi tanda dan gejala overdosis
494 Pemantauan efek samping obat
495 Pemantauan integritas kulit
496 Pemantauan kepatuhan minum obat
497 Pemantauan risiko bunuh diri
498 Pemantauan risiko cedera
499 Pemantauan risiko infeksi
500 Pemantauan risiko jatuh
501 Pemantauan risiko perilaku kekerasan
502 Pemasangan alat pengaman
503 Pemasangan brace /neck collar
504 Pemberian imunisasi/vaksin
505 Pemberian informed consent tindakan
506 Pemberian tepid sponge
507 Penerimaan rujukan balik
509 Pencegahan cedera
510 Pencegahan infeksi
511 Pencegahan jatuh
512 Pencegahan perilaku kekerasan
513 Pengekangan fisik
515 Pengendalian infeksi
517 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman
518 Perawatan amputasi
521 Perawatan luka
522 Perawatan luka bakar
523 Perawatan model kangguru
526 Perawatan sirkumsisi
527 Rujukan Klien
528 Surveilens masalah kesehatan
529 Transfer Klien
530 Triase
Lampiran 3:
Daftar Keterampilan Keperawatan (Sesuai Jenjang Jabatan)
Dasar : PerMenPAN No. 35 tahun 2019 tentang Jabatan Fungsional Perawat
Definisi operasional mengacu pada PerMenKes No. 4 tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Jabatan Fungsional Perawat

a. Perawat Terampil
Diminta Rekomendasi
No. Daftar Keterampilan
Kategori Jenjang jabatan

Sub kategori Perawat terampil
1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu;
melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan;
melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat
3 dalam rangka melakukan upaya promotif;
memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik
4 pada pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya preventif;
5 memberikan oksigenasi sederhana;
memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/
6 bencana/ kritikal;
memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta
7 bebas risiko penularan infeksi;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 sederhana pada area medikal bedah;
9 sederhana di area anak;
10 sederhana di area maternitas;
11 sederhana di area komunitas;
12 sederhana di area jiwa;
13 melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik;
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
15 perawatan paliatif;
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada
16 kondisi kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan;
17 melakukan perawatan luka;
18 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan;
b. Perawat Mahir
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
6 kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan;
8 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan;
c. Perawat Penyelia
Diminta Rekomendasi
Sub Kategori Perawat Penyelia
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok;

1
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat;
2
3 keperawatan
melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan
4 keperawatan;
melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan
5 keperawatan;
melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya
6 preventif pada individu;
memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7 darurat/ bencana/ kritikal;
8 sederhana pada area medikal bedah;
12 sederhana pada area anak;
13 melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
16 kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi;
17
Diminta Rekomendasi
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

18 eliminasi;
19 mobilisasi;
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat
20 dan tidur;
21 kebersihan diri;
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa
22 nyaman dan pengaturan suhu tubuh;
melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan
24 kondisinya;
26 memberikan perawatan pada pasien terminal; dan
27 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
a. Perawat Ahli Pertama
No. Daftar Keterampilan Diminta Rekomendasi
Perawat Ahli Pertama
1 melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu;

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga;
2
3
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut;
4
5 keperawatan;
melaksanakan manajemen surveilans hais sebagai upaya
6 pengawasan risiko infeksi dalam upaya preventif dalam
melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
7 pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi;
melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang
8 berdampak pada pelayanan kesehatan;
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
9 menular;
10 merumuskan diagnosis keperawatan pada individu;
membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan;
11
menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu

12 (merumuskan, menetapkan tindakan);
menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
13 menetapkan tindakan);
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/
14 kritikal;
17 kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan;
18
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi;
19
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi;
20
melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur;
21
22 melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri;

melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
23 pengaturan suhu tubuh;
24 melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu;
25 memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu;
melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru
26
pada individu;
melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
27 pada individu;
28 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
29 melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok;
melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
30 meningkatkan masalah kesehatan masyarakat;
31 melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat;
32 melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks;
melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi;
33
melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik;
34
melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami
35 hambatan komunikasi;
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
komunitas seperti memberikan informasi kesehatan kepada keluarga
39 sesuai dengan masalah kesehatan yang dialaminya, memberikan
pendidikan kesehatan pada
masyarakat terkait upaya pencegahan (preventif), dan lain-lain.
melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

42 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien;
melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter;
43
44 melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu;
45 melakukan penatalaksanaan manajemen gejala;

46 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu;
48 melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan;
melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan di fasilitas
49 kesehatan;
melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan
50 fungsi ketenagaan perawat; dan
51 melakukan preseptorship dan mentorship;
b. Perawat Ahli Muda
Diminta Rekomendasi
Sub Kategori Perawat Ahli Pertama
1 melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu;

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga;
2
3
memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut;
4
5 keperawatan;
melaksanakan manajemen surveilans hais sebagai upaya
6 pengawasan risiko infeksi dalam upaya preventif dalam
pencegahan infeksi;
melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang
8 berdampak pada pelayanan kesehatan;
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
9 menular;
10 merumuskan diagnosis keperawatan pada individu;
membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan;
11
Diminta Rekomendasi
menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu

menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
13 menetapkan tindakan);
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/
14 kritikal;
17 kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan;
18
19
20
21

24 melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu;
melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru
25 pada individu;
melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada
26 individu;
27 melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;
28 melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok;
melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
29 meningkatkan masalah kesehatan masyarakat;
30 melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat;
31 melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks;
melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi;
32
melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik;
33
komunitas seperti: memberikan informasi kesehatan kepada keluarga
sesuai dengan masalah kesehatan yang dialaminya, memberikan
35
pendidikan kesehatan pada masyarakat terkait upaya pencegahan
(preventif), dan lain-
lain.
Diminta Rekomendasi

37 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien;
38
39 melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu;
40 melakukan penatalaksanaan manajemen gejala;

41 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu;
43 kesehatan;
melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan
44 fungsi ketenagaan perawat; dan
45 melakukan preseptorship dan mentorship;
Sub Kategori Perawat Ahli Muda

1 melakukan skrining pada individu/ kelompok;
2 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

keperawatan;
3 melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
pencegahan infeksi;
4 melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif;
5 melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya

promotif;
6 melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif;
7 melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
petugas);
8 melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan
masalah kesehatan pada masyarakat;
9 melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
mental pada individu dalam upaya rehabilitatif;
10 memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota
keluarga dalam upaya rehabilitatif;
11 melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam
upaya rehabilitatif;
12 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/
kritikal;
13 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
risiko penularan infeksi;
15 memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
perawatan paliatif;
Diminta Rekomendasi
16 memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada

kondisi kehilangan/ berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan;
17 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi;
18 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi;
19 melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi;
20 melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur;
22 melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

pengaturan suhu tubuh;
23 melakukan perawatan luka
24 melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik;
25 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

komunitas;
26 melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien;
27 melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter;
28 memberikan terapi modalitas;

29 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga;
30 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok;
31 melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning);
32 melakukan rujukan keperawatan;

33 melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan
mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan;
35 melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan di fasilitas

kesehatan;
36 melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan
fungsi ketenagaan perawat;
37 melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi
ketenagaan perawat; dan
38 melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan;
c. Perawat Ahli Madya
Diminta Rekomendasi
Sub Kategori Perawat Ahli Madya

melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok;
1
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada masyarakat;
2
4 keperawatan;
merumuskan diagnosis keperawatan aktual/risiko / potensial /
5 wellness kelompok;
menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok
melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7 darurat/bencana/kritikal;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9 pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi;
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka perawatan paliatif;
10
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada
11 kondisi kehilangan/berduka/ menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan;
12
13
14
15
melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri;
16
komunitas; seperti memberikan informasi kesehatan sesuai dengan
masalah kesehatan, sosialisasi, advokasi dan menyusun rencana
strategis pelayanan keperawatan komunitas sesuai dengan program
21
pemerintah, kerjasama lintas program dan sektoral dengan
stakeholder terkait, serta
menjadi konsultan dalam tindakan keperawatan spesifik area
komunitas
23 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien;
Diminta Rekomendasi

25
memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
26 meningkatkan kesehatan keluarga;
27 melakukan diseminasi informasi kesehatan pada kelompok;
28 melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat;
30 menyusun rencana strategis bidang keperawatan;
32 kesehatan;
pencegahan infeksi;
membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
34 pemerhati masalah kesehatan dalam upaya
promotif pada masyarakat;
melaksanakan advokasi program pengendalian faktor risiko dalam
35 upaya preventif pada masyarakat;
melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment
36 (ICRA) sebagai upaya pengawasan risiko infeksi;
melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi dalam upaya preventif
37 pada kelompok;
memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses
38 rekruitmen dan seleksi perawat;
melaksanakan evidence-based practice dalam kegiatan
39 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan;
40 melakukan kredensialing perawat;
melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
41 perawat;
melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap
42 program mutu klinik pelayanan keperawatan; dan
melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program
43 dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan; dan
d. Perawat Ahli Utama
Diminta Rekomendasi
Sub Kategori Perawat Ahli Utama
menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat

1
(merumuskan, menetapkan tindakan);
Diminta Rekomendasi

2
keperawatan;
melakukan implementasi keperawatan pada keluarga/kelompok
3 khusus sebagai sistem dengan
pendekatan tiga level pencegahan;
melakukan implementasi keperawatan pada tingkat
4 komunitas yang sehat/berisiko/sakit dengan pendekatan tiga level
pencegahan;
melakukan implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada
5 tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana
(disaster nursing);
melakukan implementasi keperawatan sebagai anggota tim
6
pembentukan kecamatan sehat;
melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya
7
promotif pada masyarakat;
melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko
8
tinggi;
9 melaksanakan surveillance pada masyarakat
10 melakukan terapi bermain pada anak
11 perawatan komunitas sesuai program pemerintah baik
lintas program/ sektoral dengan stakeholder terkait
13 melakukan program manajemen risiko;
memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan
15
pasca bencana;
16 melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat;
melakukan implementasi keperawatan melalui pemberian
17
pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau nakes lain;
18 melakukan kredensialing perawat;
melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
19
perawat;
merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan
20
klinis perawat;
menyusun daftar rincian kewenangan klinis perawat sesuai peran
21
dan area praktik keperawatan;
merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran disiplin
22
atau etika bagi perawat; dan
merekomendasikan perencanaan pengembangan
23
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi


Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar persetujuan sesuai dengan kode yang
kewenangan klinis yang diminta harus tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau bagian.
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir
yang baru.
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 2. Disetujui dibawah supervise
di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena memenuhi kompetensinya
tersedia
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN
A. Bidan Praktisi I
1. Bidan lulusan D-III Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun secara
berkesinambungan.
2. Bidan lulusan D-IV Kebidanan dengan pengalaman kerja 1 tahun.
3. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
JENIS PELAYANAN /
NO KODE DIMINTA REKOMENDASI
TINDAKAN
1 2 3 4 5
Melakukan Penataan
Pelayanan Kebidanan di
1 Q.86KEB01.001.1
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
Melakukan Pemeriksaan
3 Q.86KEB01.003.1
Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
4 Q.86KEB01.004.1 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan
Keselamatan Pasien (Patient
5 Q.86KEB01.005.1
Safety) pada Setiap
Tindakan
Melakukan Pengelolaan Sampel
6 Q.86KEB01.006.1
Jaringan Organ Reproduksi
Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus
Melakukan Pemberian Magnesium
9 Q.86KEB01.009.1
Sulfat (MgSO4)
Melakukan Pemasangan Kateter
10 Q.86KEB01.010.1
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
Melakukan Pemeriksaan Tingkat
12 Q.86KEB01.012.1
Kesadaran
13 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium
14 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat
15 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi
Melakukan Pemenuhan Hidrasi

16 Q.86KEB01.018.1 dan
Rehidrasi
Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
17 Q.86KEB01.019.1
Oksigen
18 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri
Melakukan Pertolongan Pertama

19 Q.86KEB01.022.1
Pada Kecelakaan (P3K)
Memfasilitasi Operasi Obstetri
20 Q.86KEB01.027.1
Ginekologi
Melakukan Pemberian
DukunganPsikologis dan
21 Q.86KEB01.028.1
Emosional pada
Pasien/Klien
22 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene
Melakukan Penilaian Awal Bayi

23 Q.86KEB01.030.1 Baru
Lahir (BBL)
Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
24 Q.86KEB01.031.1
Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir
25 Q.86KEB01.032.1 pada
Bayi
Melakukan Tatalaksana Bayi
26 Q.86KEB01.041.1
Prematur
27 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy

28 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi
Melakukan Tatalaksana Awal

29 Q.86KEB01.045.1
pada Bayi Baru Lahir (BBL)
Bermasalah
30 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien
Melakukan Asuhan Bayi Sehari-

31 Q.86KEB01.047.1
Hari
Melakukan Asuhan pada Bayi
32 Q.86KEB01.048.1 dengan Masalah yang Lazim
Timbul
Melakukan Pemberian Imunisasi
33 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian
34 Q.86KEB01.051.1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
35 Q.86KEB01.052.1
Kembang Bayi dan Balita
36 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
37 Q.86KEB01.059.1
Hamil
Pemberian Makanan
Tambahan(PMT) pada Ibu
38 Q.86KEB01.060.1
Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
39 Q.86KEB01.062.1
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining Kehamilan
40 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
pada Ibu Hamil dengan
41 Q.86KEB01.065.1
Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
42 Q.86KEB01.071.1
Bersalin
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
43 Q.86KEB01.073.1
I
44 Q.86KEB01.074.1
II
45 Q.86KEB01.075.1
III
46 Q.86KEB01.076.1
IV
Melakukan Asuhan Pre dan Post
47 Q.86KEB01.087.1
Operasi Obstetri Ginekologi
48 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas
Melakukan Pemeriksaan pada

49 Q.86KEB01.096.1
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Melakukan Pemberian Kontrasepsi
50 Q.86KEB01.097.1
Oral dan Suntikan
51 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom
52 Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(……………………………………)
NIP
Catatan (bila ada) :
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Direkomendasikan
dengan Catatan
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

( ) ( )
Nomor: Tanggal:
Tanggal:
Catatan
Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
…..........................
Ttd dan cap dinas
(……………………………………...)
ini,pendidikan
Sertifikasi


Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

formulir
yang baru.
tersedia
A. Bidan Praktisi II
1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun
NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1 2 3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
1 Q.86KEB01.001.1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
3 Q.86KEB01.003.1
Tanda-Tanda Vital
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan
5 Q.86KEB01.005.1 Pasien (Patient Safety) pada
Setiap Tindakan
6 Q.86KEB01.006.1
Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
9 Q.86KEB01.009.1
Sulfat (MgSO4)
10 Q.86KEB01.010.1
Urine
12 Q.86KEB01.012.1
Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan Obstetri
13 Q.86KEB01.013.1
dan Ginekologi
14 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium
Memfasilitasi Pemeriksaan
15 Q.86KEB01.015.1
Ultrasonografi (USG)
Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

18 Q.86KEB01.018.1 Rehidrasi
19 Q.86KEB01.019.1
Oksigen
Melakukan Bantuan Hidup Dasar

21 Q.86KEB01.021.1 (BHD)
22 Q.86KEB01.022.1
23 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok
Melakukan Pemasangan Orogastric

24 Q.86KEB01.024.1
Tube (OGT)
Melakukan Pemasangan
25 Q.86KEB01.025.1
Nasogastric Tube (NGT)
26 Q.86KEB01.027.1
Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan
27 Q.86KEB01.028.1 Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien
Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

29 Q.86KEB01.030.1
Lahir (BBL)
30 Q.86KEB01.031.1
Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir pada
31 Q.86KEB01.032.1
Bayi
Melakukan Pengambilan Sampel
32 Q.86KEB01.033.1
Darah pada Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
33 Q.86KEB01.034.1 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
34 Q.86KEB01.036.1
(BBL) dengan Trauma Persalinan
35 Q.86KEB01.037.1
(BBL) dengan Kelainan Kongenital
Melakukan Asuhan Bayi
36 Q.86KEB01.038.1
Berkebutuhan Khusus
37 Q.86KEB01.041.1
Prematur

Melakukan Manajemen Terpadu Balita
39 Q.86KEB01.043.1 Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
(MTBM)

41 Q.86KEB01.045.1
Bermasalah
43 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

44 Q.86KEB01.048.1
dengan Masalah yang Lazim Timbul
45 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin

46 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
47 Q.86KEB01.051.1
48 Q.86KEB01.052.1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan
49 Q.86KEB01.053.1 Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
50 Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
Melakukan Konseling Kesehatan

51 Q.86KEB01.055.1
Reproduksi
Melakukan Skrining Masalah dan
52 Q.86KEB01.057.1 Gangguan Kesehatan Sebelum
Hamil
53 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
54 Q.86KEB01.059.1
Hamil
Pemberian Makanan Tambahan
55 Q.86KEB01.060.1 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
56 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil
57 Q.86KEB01.062.1
58 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal pada
59 Q.86KEB01.065.1 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
60 Q.86KEB01.067.1
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
61 Q.86KEB01.068.1 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia
dan Eklampsia
62 Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis

63 Q.86KEB01.071.1
Bersalin
Melakukan Pemberian Induksi atau
64 Q.86KEB01.072.1
Akselerasi Persalinan
65 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I

66 Q.86KEB01.074.1
II
67 Q.86KEB01.075.1
III
68 Q.86KEB01.076.1
IV
Melakukan Pertolongan Persalinan
69 Q.86KEB01.077.1
Letak Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
70 Q.86KEB01.078.1
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Melakukan Tindakan Manual
71 Q.86KEB03.079.1
Plasenta
Melakukan Penanganan Atonia
72 Q.86KEB01.080.1
Uteri
73 Q.86KEB01.081.1
dengan Distosia Bahu
Melakukan Pemasangan Alat
74 Q.86KEB01.082.1 Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) Pasca Plasenta
Memfasilitasi Persalinan dengan
75 Q.86KEB01.083.1
Tindakan
76 Q.86KEB01.084.1
Persalinan dengan Penyulit Obstetri
77 Q.86KEB01.085.1 Persalinan dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
78 Q.86KEB01.087.1
Melakukan Asuhan Pasca
79 Q.86KEB01.088.1
Keguguran
80 Q.86KEB01.089.1 Kegawatdaruratan pada
Pasca Keguguran
82 Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

83 Q.86KEB01.092.1 Masa Nifas dengan Penyulit
Obstetri
Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada
85 Q.86KEB01.094.1
Organ Reproduksi Perempuan
86 Q.86KEB01.096.1
87 Q.86KEB01.097.1
Oral dan Suntikan
88 Q.86KEB01.098.1
Darurat

90 Q.86KEB01.100.1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
92 Q.86KEB01.102.1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
94 Q.86KEB01.104.1 Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre
95 Q.86KEB01.105.1 Metode Operasi Wanita (MOW)
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
Post Metode Operasi Wanita (MOW)
96 Q.86KEB01.106.1
dan Metode Operasi Pria
(MOP)
97 Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi
Melakukan Pelayanan Kesehatan

98 Q.86KEB01.110.1
Reproduksi dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap
99 Q.86KEB01.111.1 Perempuan dan Anak
Penyintas Kekerasan
Memanfaatkan Teknologi Tepat
100 Q.86KEB02.114.1
Guna dalam Pelayanan Kebidanan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(……………………………………)
NIP

Direkomendasikan
dengan Catatan
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Kesimpulan: (diisi)

( ) ( )
Nomor: Tanggal:
Tanggal:
Catatan
Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
…..........................
Ttd dan cap dinas
(……………………………………...)
ini,pendidikan
Sertifikasi


Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

formulir
yang baru.
tersedia
A. Bidan Praktisi III

4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun
Rincian Kewenangan Klinis Bidan Muda

1 2 3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
1 Q.86KEB01.001.1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
3 Q.86KEB01.003.1
Tanda-Tanda Vital
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan
5 Q.86KEB01.005.1 Pasien (Patient Safety) pada
Setiap Tindakan
6 Q.86KEB01.006.1
Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
9 Q.86KEB01.009.1
Sulfat (MgSO4)
10 Q.86KEB01.010.1
Urine
12 Q.86KEB01.012.1
Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan Obstetri
13 Q.86KEB01.013.1
dan Ginekologi
14 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium
Memfasilitasi Pemeriksaan
15 Q.86KEB01.015.1

18 Q.86KEB01.018.1 Rehidrasi
19 Q.86KEB01.019.1
Oksigen

21 Q.86KEB01.021.1 (BHD)
22 Q.86KEB01.022.1
23 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok
Melakukan Pemasangan Orogastric

24 Q.86KEB01.024.1
Tube (OGT)
Melakukan Pemasangan
25 Q.86KEB01.025.1
26 Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi

27 Q.86KEB01.027.1
Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan
28 Q.86KEB01.028.1 Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien
Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

30 Q.86KEB01.030.1
Lahir (BBL)
31 Q.86KEB01.031.1
Lahir (BBL)
Melakukan Pengisapan Lendir pada
32 Q.86KEB01.032.1
Bayi
Melakukan Pengambilan Sampel
33 Q.86KEB01.033.1
Darah pada Bayi
34 Q.86KEB01.034.1 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
(BBL) dengan Ibu Kecanduan
35 Q.86KEB01.035.1
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
36 Q.86KEB01.036.1
37 Q.86KEB01.037.1
Melakukan Asuhan Bayi
38 Q.86KEB01.038.1
Berkebutuhan Khusus
Melakukan Pemberian Glukosa
39 Q.86KEB01.039.1
Intravena pada Bayi
40 Q.86KEB01.040.1 Memfasilitasi Transfusi Tukar

41 Q.86KEB01.041.1
Prematur

Melakukan Manajemen Terpadu Balita
43 Q.86KEB01.043.1 Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
(MTBM)

45 Q.86KEB01.045.1
Bermasalah
47 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

48 Q.86KEB01.048.1
dengan Masalah yang Lazim Timbul
49 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin

50 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
51 Q.86KEB01.051.1
52 Q.86KEB01.052.1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan
53 Q.86KEB01.053.1 Intervensi Dini Tumbuh
Kembang
(SDIDTK)
54 Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
Melakukan Konseling Kesehatan

55 Q.86KEB01.055.1
Reproduksi
Memfasilitasi Konselor
56 Q.86KEB01.056.1
Teman Sebaya
Melakukan Skrining Masalah dan
57 Q.86KEB01.057.1 Gangguan Kesehatan Sebelum
Hamil
58 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
59 Q.86KEB01.059.1
Hamil
Pemberian Makanan
60 Q.86KEB01.060.1 Tambahan (PMT) pada Ibu
Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
61 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil
62 Q.86KEB01.062.1
63 Q.86KEB01.063.1 Memfasilitasi Amniosintesis

64 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
65 Q.86KEB01.065.1 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
66 Q.86KEB01.066.1
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik
67 Q.86KEB01.067.1
68 Q.86KEB01.068.1 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan
Eklampsia
Melakukan Tatalaksana Gangguan
69 Q.86KEB01.069.1
Psikologis pada Ibu Hamil
70 Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis

71 Q.86KEB01.071.1
Bersalin
Melakukan Pemberian Induksi atau
72 Q.86KEB01.072.1
73 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I

74 Q.86KEB01.074.1
II
75 Q.86KEB01.075.1
III
76 Q.86KEB01.076.1
IV
77 Q.86KEB01.077.1
Letak Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
78 Q.86KEB01.078.1
Melakukan Tindakan Manual
79 Q.86KEB03.079.1
Plasenta
Melakukan Penanganan Atonia
80 Q.86KEB01.080.1
Uteri
81 Q.86KEB01.081.1
82 Q.86KEB01.082.1 Kontrasepsi Dalam Rahim
Memfasilitasi Persalinan dengan
83 Q.86KEB01.083.1
Tindakan
84 Q.86KEB01.084.1
85 Q.86KEB01.085.1 Persalinan dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Melakukan Tatalaksana pada
86 Q.86KEB01.086.1
Persalinan Gemelli
87 Q.86KEB01.087.1
Melakukan Asuhan Pasca
88 Q.86KEB01.088.1
Keguguran
89 Q.86KEB01.089.1 Kegawatdaruratan pada
Pasca Keguguran
91 Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

Obstetri
Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada
94 Q.86KEB01.094.1
Memfasilitasi Pelaksanaan
95 Q.86KEB01.095.1
Kauterisasi
96 Q.86KEB01.096.1
97 Q.86KEB01.097.1
Oral dan Suntikan
98 Q.86KEB01.098.1
Darurat

104 Q.86KEB01.104.1 Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre
105 Q.86KEB01.105.1 Metode Operasi Wanita (MOW)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
106 Q.86KEB01.106.1
(MOP)
Melakukan Asuhan pada Masa
107 Q.86KEB01.107.1
Klimakterium
Melakukan Deteksi Dini Keganasan
108 Q.86KEB01.108.1
109 Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi

Melakukan Pelayanan Kesehatan
110 Q.86KEB01.110.1
Reproduksi dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap
111 Q.86KEB01.111.1 Perempuan dan Anak
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan
Pelayanan Kebidanan dan/atau
112 Q.86KEB01.112.1
Kesehatan pada Stakeholders
Terkait
Menyusun Rencana Strategi
113 Q.86KEB02.113.1
Program Kerja
Memanfaatkan Teknologi Tepat
114 Q.86KEB02.114.1
Mengembangkan Strategi
115 Q.86KEB02.115.1
Pembelajaran Kebidanan
Melaksanakan Penggerakan Peran

117 Q.86KEB03.117.1
Serta Masyarakat (PSM)
Menetapkan Rencana Kegiatan dan
118 Q.86KEB03.118.1
Anggaran Pelayanan Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur
119 Q.86KEB03.119.1 Operasional (SPO) dalam Pelayanan
Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar
120 Q.86KEB03.120.1 Prosedur Operasional (SPO) dalam
Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan
121 Q.86KEB03.121.1 Pengawasan Staf dalam Pelayanan
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik
122 Q.86KEB03.122.1
Bagi Mahasiswa dan Karyawan
Baru
Membuat Karya Tulis
123 Q.86KEB03.123.1
Ilmiah/Melakukan Penelitian
Menyusun Standar Prosedur
124 Q.86KEB03.119.1 Operasional (SPO) dalam Pelayanan
Kebidanan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(……………………………………)
NIP

Direkomendasikan
dengan Catatan
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Kesimpulan: (diisi)

( ) ( )
Nomor: Tanggal:
Tanggal:
Catatan
Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
…..........................
Ttd dan cap dinas
(……………………………………...)
ini,pendidikan
Sertifikasi


Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

formulir
yang baru.
tersedia
A. Bidan Praktisi III

4. Bidan lulusan pendidikan bidan Advance dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun
Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia

1 2 3 4 5
Q.86KEB01.001.1 Melakukan Penataan Pelayanan
1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Q.86KEB01.003.1 Melakukan Pemeriksaan
3
Tanda-Tanda Vital
Q.86KEB01.004.1 Melakukan Pencegahan dan
4 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
Setiap Tindakan
Q.86KEB01.005.1 Melakukan Penerapan Keselamatan
5 Pasien (Patient Safety) pada
Setiap Tindakan
Q.86KEB01.006.1 Melakukan Pengelolaan Sampel
6
Q.86KEB01.007.1 Melakukan Perekaman
7
Q.86KEB01.009.1 Melakukan Pemberian Magnesium
9
Sulfat (MgSO4)
Q.86KEB01.010.1 Melakukan Pemasangan Kateter
10
Urine
Q.86KEB01.012.1 Melakukan Pemeriksaan Tingkat
12
Kesadaran
Q.86KEB01.013.1 Melakukan Pemeriksaan Obstetri
13
dan Ginekologi
14
Laboratorium
Q.86KEB01.015.1 Memfasilitasi Pemeriksaan
15
Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat
16
Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

17

18 Q.86KEB01.018.1
Rehidrasi
Q.86KEB01.019.1 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
19 Oksigen
Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri
20

21 Q.86KEB01.021.1
(BHD)
Q.86KEB01.022.1 Melakukan Pertolongan Pertama
22
Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok
23
Q.86KEB01.024.1 Melakukan Pemasangan Orogastric

24 Tube (OGT)
Q.86KEB01.025.1 Melakukan Pemasangan
25
Q.86KEB01.026.1 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi
26
Q.86KEB01.027.1 Memfasilitasi Operasi Obstetri

27 Ginekologi
Q.86KEB01.028.1 Melakukan Pemberian Dukungan
28 Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien
Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene
29
Q.86KEB01.030.1 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

30
Lahir (BBL)
Q.86KEB01.031.1 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
31 Lahir (BBL)
Q.86KEB01.032.1 Melakukan Pengisapan Lendir pada
32
Bayi
Q.86KEB01.033.1 Melakukan Pengambilan Sampel
33 Darah pada Bayi
Q.86KEB01.034.1 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
34 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
(BBL) dengan Ibu Kecanduan
35
Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif (NAPZA)
36
37
Q.86KEB01.038.1 Melakukan Asuhan Bayi
38
Berkebutuhan Khusus
Q.86KEB01.039.1 Melakukan Pemberian Glukosa
39
Intravena pada Bayi
Q.86KEB01.040.1 Memfasilitasi Transfusi Tukar
40
Q.86KEB01.041.1 Melakukan Tatalaksana Bayi

41
Prematur
Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy
42
Q.86KEB01.043.1 Melakukan Manajemen Terpadu Balita

43 Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
(MTBM)
Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi
44
Q.86KEB01.045.1 Melakukan Tatalaksana Awal

45
Bermasalah
Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien
46
Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

47
Q.86KEB01.048.1 Melakukan Asuhan pada Bayi

48 dengan Masalah yang Lazim Timbul
Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin
49
Q.86KEB01.050.1 Melakukan Pemberian Imunisasi

50
Sesuai Program
Q.86KEB01.051.1 Melakukan Pelaporan Kejadian
51
Q.86KEB01.052.1 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
52
Q.86KEB01.053.1 Melakukan Stimulasi Deteksi dan
53 Intervensi Dini Tumbuh
Kembang
(SDIDTK)
Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita
54
Q.86KEB01.055.1 Melakukan Konseling Kesehatan

55 Reproduksi
Q.86KEB01.056.1 Memfasilitasi Konselor
56
Teman Sebaya
Q.86KEB01.057.1 Melakukan Skrining Masalah dan
57 Gangguan Kesehatan Sebelum
Hamil
Q.86KEB01.058.1 Melakukan Pemberian Imunisasi
58
Tetanus Toxoid (TT)
Q.86KEB01.059.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
59
Hamil
Q.86KEB01.060.1 Pemberian Makanan Tambahan
60 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)
Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil
61

62 Cardiotocography (CTG)
Q.86KEB01.063.1 Memfasilitasi Amniosintesis
63
Q.86KEB01.064.1 Melakukan Skrining Kehamilan

64
Risiko Tinggi
Q.86KEB01.065.1 Melakukan Tatalaksana Awal pada
65 Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
66
Ibu Hamil dengan Penyakit Sistemik
67
68 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan
Eklampsia
Q.86KEB01.069.1 Melakukan Tatalaksana Gangguan
69
Psikologis pada Ibu Hamil
Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis
70
Q.86KEB01.071.1 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

71 Bersalin
Q.86KEB01.072.1 Melakukan Pemberian Induksi atau
72
Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I
73
Q.86KEB01.074.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala

74
II
75
III
76
IV
Q.86KEB01.077.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
77
Letak Sungsang
Q.86KEB01.078.1 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
78
Q.86KEB03.079.1 Melakukan Tindakan Manual
79
Plasenta
Q.86KEB01.080.1 Melakukan Penanganan Atonia
80 Uteri
Q.86KEB01.081.1 Melakukan Pertolongan Persalinan
81
Q.86KEB01.082.1 Melakukan Pemasangan Alat
82 Kontrasepsi Dalam Rahim
Q.86KEB01.083.1 Memfasilitasi Persalinan dengan
83
Tindakan
84
85 Persalinan dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Q.86KEB01.086.1 Melakukan Tatalaksana pada
86
Persalinan Gemelli
Q.86KEB01.087.1 Melakukan Asuhan Pre dan Post
87
Q.86KEB01.088.1 Melakukan Asuhan Pasca
88 Keguguran
89 Kegawatdaruratan pada
Pasca Keguguran
Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas
90
Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

91

92 Masa Nifas dengan Penyulit
Obstetri
93 Masa Nifas dengan Penyulit
Medis Non Obstetri
Q.86KEB01.094.1 Melakukan Skrining Infeksi pada
94
Q.86KEB01.095.1 Memfasilitasi Pelaksanaan
95
Kauterisasi
Q.86KEB01.096.1 Melakukan Pemeriksaan pada
96 Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Q.86KEB01.097.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
97
Oral dan Suntikan
Q.86KEB01.098.1 Melakukan Pemberian Kontrasepsi
98 Darurat
Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom
99

100 Q.86KEB01.100.1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
101 Q.86KEB01.101.1
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
102 Q.86KEB01.102.1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
103 Q.86KEB01.103.1
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
104 Q.86KEB01.104.1
Laktasi (MAL)
Q.86KEB01.105.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre
105 Metode Operasi Wanita (MOW)
Q.86KEB01.106.1 Melakukan Asuhan pada Tindakan
106
(MOP)
Q.86KEB01.107.1 Melakukan Asuhan pada Masa
107 Klimakterium
Q.86KEB01.108.1 Melakukan Deteksi Dini Keganasan
108
Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi
109
Q.86KEB01.110.1 Melakukan Pelayanan Kesehatan
110 Reproduksi dan Seksualitas
Q.86KEB01.111.1 Melakukan Konseling Terhadap
111 Perempuan dan Anak
Penyintas Kekerasan
Q.86KEB01.112.1 Melakukan Advokasi Kebijakan
Pelayanan Kebidanan
112
dan/atau Kesehatan pada
Stakeholders
Terkait
Q.86KEB02.113.1 Menyusun Rencana Strategi
113
Program Kerja
Q.86KEB02.114.1 Memanfaatkan Teknologi Tepat
114
Q.86KEB02.115.1 Mengembangkan Strategi
115
Pembelajaran Kebidanan
Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan
116
Q.86KEB03.117.1 Melaksanakan Penggerakan Peran

117 Serta Masyarakat (PSM)
Q.86KEB03.118.1 Menetapkan Rencana Kegiatan dan
118
Anggaran Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.119.1 Menyusun Standar Prosedur
119 Operasional (SPO) dalam Pelayanan
Kebidanan
Q.86KEB03.120.1 Mengevaluasi Efektifitas Standar
120 Prosedur Operasional (SPO) dalam
Pelayanan Kebidanan
Q.86KEB03.121.1 Melakukan Pembinaan dan
121 Pengawasan Staf dalam Pelayanan
Kebidanan
Q.86KEB03.122.1 Melakukan Bimbingan Klinik
122
Bagi Mahasiswa dan Karyawan
Baru
Q.86KEB03.123.1 Membuat Karya Tulis
123
Ilmiah/Melakukan Penelitian
Q.86KEB03.124.1 Mengembangkan inovasi pelayanan
124
kebidanan
Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(……………………………………)
NIP

Direkomendasikan
dengan Catatan
penilaian
Tanggal:
Catatan:
Kesimpulan: (diisi)

( ) ( )
Nomor: Tanggal:
Tanggal:
Catatan
Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(*coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
…..........................
Ttd dan cap dinas
(……………………………………...)

Template Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Ijin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Mengetahui, Kepala

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Ttd dan cap dinas (...)

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

11 Penilaian status gizi anak dan dewasa

98 Melakukan Dressing (sling, bandage)

134 Panduan Keterampilan Identifikasi dan

166 Penilaian Fertilitas Sederhana

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No HK.01.07/Menkes/1186/2022

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal: Nomor:

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Mengetahui, Kepala

Catatan (bila ada):

No Nama Jabatan Tangan Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Ttd dan cap dinas (...)

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

*Sumber: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Mengetahui, Kepala