UPAYA

BPJS KESEHATAN DALAM

MELINDUNGI PESERTA DARI
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK
MEMENUHI STANDAR MUTU DAN
TIDAK EFISIEN

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc. Ph.D, AAK

Direktur Utama BPJS Kesehatan

27 Agustus 2021
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam
Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL

Penutup

2
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam
Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL

Penutup

3
 KONTRIBUSI JKN KIS UNTUK INDONESIA

4
 CAPAIAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Cakupan Kepesertaan Jumlah Faskes Kerjasama

(sd Juli 2021)
Program Jaminan Kesehatan
(sd Juli 2021)
FKTP FKRTL

225,48 Juta
Jiwa 22.764 2.553
Tingkat Kepuasan
(Tahun 2020)

8 dari 10
Peserta JKN
83,10% Dari total jumlah
penduduk Puas terhadap layanan
BPJS Kesehatan
*Sumber data Dukcapil (Semester II 2020):
Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 271.349.889 jiwa

Sumber: LPP dan SSBI

5
 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
% BIAYA KATASTROPIK DALAM PEMBIAYAAN JKN
100,000,000,000,000 35%

31%
90,000,000,000,000 30%
30%
27%
80,000,000,000,000 26% 26% 26% 25%
25%
70,000,000,000,000

60,000,000,000,000
20%

50,000,000,000,000

15%
40,000,000,000,000

30,000,000,000,000
10%

20,000,000,000,000

5%
10,000,000,000,000

- 0%
biaya biaya biaya biaya biaya biaya biaya
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Biaya Katastropik Biaya Total % dari biaya pelkes rujukan

6
 QUICK WIN BPJS KESEHATAN TAHUN 2021

7
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam
Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL

Penutup

8
 REGULASI KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
PERPES 82 TAHUN 2018 Tentang PERMENKES 71 TAHUN 2013 Tentang
UU 40 TAHUN 2004 Tentang SJSN Jaminan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Pada JKN

PerBPJS Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan kendali Mutu Kendali Biaya Pada
Penyelenggataan Program Jaminan Kesehatan

9
 KENDALI MUTU KENDALI BIAYA DALAM PROGRAM JK
PESERTA JKN
Kendali Mutu Kendali Biaya

INPUT PROSES OUTPUT Kementerian/

Ø Memastikan Lembaga
Aksesibilitas Layanan Ø Kredensialing dan Ø Sistem Rujukan Ø Utilization Review
Ø Kendali Mutu rekredensialing Ø Standarisasi penjaminan Pemda
Ø Audit Klaim
Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan pelayanan Kesehatan
Ø Perjanjian Kerja Sama Ø Intensifikasi Promprev Asosiasi
dengan Fasilitas Ø Digitalisasi layanan Faskes
BPJS KESEHATAN Kesehatan Ø Pembayaran Berbasis
Organisasi
Kinerja
Profesi
Ø Manajemen Klaim
Ø Memastikan kontrak
Ø Walk Through Audit DPM
dengan faskes terseleksi
Ø Penilaian Kepatuhan Ø Audit Medis
Ø Mematikan adanya aspek
Faskes Ø Pembinaan Etika Tim KMKB
mutu dalam kontrak
Disiplin

Iuran JKN Benefit JKN Tarif Pelayanan

FASILITAS KESEHATAN

10
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam
Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL
Penutup

11
 STRATEGI KENDALI MUTU KENDALI BIAYA 2021
Peningkatan mutu layanan dan penguatan strategic purchasing, melalui:
01. Perluasan akses layanan melalui 01. Penjaminan layanan Kesehatan sesuai
peningkatan jumlah dan mutu dengan Kebutuhan Dasar Kesehatan
faskes kerja sama (KDK) dan Kelas Rawat Inap (KRI)

02. Penguatan engagement faskes Kemitraan yang setara

untuk meningkatkan kepatuhan dengan seluruh pemangku
dan mutu layanan kepentingan 02. Standarisasi penjaminan
manfaat
KENDALI KENDALI
MUTU BIAYA
03. Pengembangan sistem
03. Intensifikasi Promotif Preventif
pembayaran
melalui Promosi, Deteksi Dini Sinergi dan kolaborasi
dan Peningkatan Pengelolaan dengan stakeholder
04. Pengembangan dan penguatan
Penyakit Kronis terkait
implementasi klaim
elektronik
04. Peningkatan pemanfaatan digitalisasi 05. Penguatan implementasi
layanan dan inovasi pada Costumer sistem pencegahan
Journey kecurangan

Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan

12
 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER

Manajemen Waktu Layanan Pelayanan Kesehatan

Peserta / Pasien dgn SISTEM ANTREAN ONLINE
Sistem antrean online
terkoneksi aplikasi Mobile JKN telah diimplementasikan oleh
18.022 FKTP atau 79,2% dari total FKTP kerja sama di
seluruh Indonesia.

DOKTER PASIEN Meningkatkan Pelayanan Promotif dan Preventive

melalui PELAYANAN TELEKONSULTASI

Pelayanan telekonsultasi sejak Mar-20

s.d Juli-21 telah mencapai 7,74 juta yang menggunakan media
komunikasi milik FKTP.

Khusus telekonsultasi menggunakan Mobile JKN, telah

dimanfaatkan oleh 9.656 Dokter di FKTP.
Sumber: BI sd Juli 2021

13
 PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

SISTEM ANTREAN ONLINE

Terimplementasi 95% (2.123 RS) dan telah
Terintegrasi Mobile JKN (877 RS).
Perlu simplifikasi dan optimalisasi Antrean Online
di FKRTL sehingga Peserta dapat langsung antri
di poliklinik yang dituju dan memberikan
kepastian pelayanan peserta di FKRTL.

DISPLAY INFOMASI DISPLAY

KETERSEDIAAN INFOMASI
Rumah Sakit
TEMPAT TIDUR DI JADWAL OPERASI
RS DI RUMAH SAKIT
Terimplementasi 97% (2.171 Terimplementasi 47%
RS), 60% RS update data 1x24 (sebanyak 1.056 RS)
jam. Tantangannya terkait Pengembangan di semua
kepatuhan update data tempat Rumah Sakit untuk dapat
tidur oleh RS, sehingga dapat memberikan kepastian
memenuhi kebutuhan peserta layanan operasi peserta

14
14
 PEMBAYARAN BERBASIS KINERJA DI FKTP

Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK), adalah penilaian capaian kinerja yang menjadi
dasar pembayaran kapitasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan di FKTP.

Standar Kinerja FKTP Dilakukan penilaian setiap bulan

No Indikator Target
1 Angka Kontak > 150‰
Hasil Capaian Kinerja menjadi dasar pembayaran
2 Rasio Rujukan Non < 2% kapitasi bagi FKTP
Spesialitik
3 Rasio Peserta Prolanis > 5%
Terkendali

FKTP berkinerja mendapatkan kapitasi yang lebih besar

15
 PENILAIAN KEPATUHAN FASILITAS KESEHATAN

Alat untuk monitoring evaluasi dan

Meningkatkan kepuasan peserta terhadap
mengetahui tingkat kepatuhan fasilitas
pelayanan Faskes & Meningkatkan pengawasan
kesehatan terhadap perjanjian
kepatuhan Faskes terhadap perjanjian

Meningkatkan kepedulian Faskes terhadap Dapat digunakan oleh manajemen dalam

komitmen yang disepakati dalam perjanjian melakukan penilaian faskes yang berkualitas
kerjasama

Meningkatkan komitmen mutu pelayanan Sebagai pre-asessment yang menjadi bahan

Kesehatan yang dilaksanakan oleh Fasilitas pertimbangan dalam menetapkan kelanjutan
Kesehatan bagi Peserta JKN. kerja sama faskes tahun berikutnya

16
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam
Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL
Penutup

17
 INDIKATOR KEPATUHAN FKTP

18
 INDIKATOR KEPATUHAN FKRTL

Aspek Mutu Aspek Biaya

1. Updating display Tempat Tidur 1. Capaian rekrutmen
terhubung Mobile JKNà Mobile peserta PRB à
JKN Aplikasi BI (trend
2. Display tindakan operasi terhubung Overview rekrutmen)
dengan Mobile JKN à mobile jkn
3. Sistem antrean RS terhubung
dengan Mobile JKN à Mobile JKN
4. Tindak lanjut & penyelesaian
keluhan peserta terkait layanan
kesehatan di FKRTL à HFIS
Dipresentasikan
5. Survey pemahaman regulasi JKN à
dalam Nilai
HFIS
6. Tingkat kepuasan peserta di FKRTL - INDEKS
- > HFIS KEPATUHAN
FKRTL terhadap
kontrak. Target
2021 = 88%
19
 AGENDA

Overview Program JKN

Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam
Program JKN
Upaya BPJS Kesehatan dalam
Peningkatan Mutu
Indikator Mutu dan Biaya di FKTP
dan FKRTL
Penutup

20
 HARAPAN

Engagement Stakeholder
Adanya dukungan seluruh stakeholder serta engagement yang kuat
dalam program Jaminan Kesehatan Nasional

Sarana Prasarana dan SDM Tenaga Kesehatan

Peningkatan Sarana & Prasarana, Tenaga Medis dan Penunjang lainnya,
khususnya kepada Peserta JKN dalam upaya meningkatkan dan menjaga Kualitas Mewujudkan Program JKN KIS
dari Pelayanan Kesehatan Progran JKN. yang Berkualitas dan Berkeadilan
ndengan Dukungan Pemerintah,
Fasilitas Kesehatan, Organisasi
Digitalisasi Layanan dan Sosialisasi Edukasi Profesi dan seluruh Stakeholder
Meningkatkan Kualitas dan Mutu Pelayanan kepada peserta JKN melalui Inovasi sebagai Mitra Strategis dalam
Proses Bisnis dan Teknologi Informasi serta Edukasi berkesinambungan kepada memberi pelayanan bermutu dan
tenaga kesehatan dan peserta JKN. menjaga sustainabilitas Program
JKN.
Implementasi Regulasi
Dukungan seluruh stakeholder dalam menjalankan
regulasi berkaitan dengan ketentuan dalam
penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
 TERIMA KASIH
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400

22
 PENINGKATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KEPESERTAAN

Layanan Petugas Pemberian Informasi dan Penyediaan Kanal Layanan Adminitrasi Peserta
Penanganan Pengaduan (PIPP) di Rumah Sakit Tanpa Tatap Muka

Pelayanan Administrasi, Pelayanan Administrasi, Konsultasi

Penerapan protokol Informasi dan Pengaduan Kesehatan, Informasi dan Pengaduan
kesehatan pada melalui Aplikasi Mobile melalui Care Center 1500-400 yang
Layanan Tatap JKN terintegrasi dengan media sosial.
Muka di Kantor
BPJS Kesehatan
Diperuntukkan bagi peserta
PBI, PBPU Kelas III dan Bukan
PANDAWA
Pelayanan Administrasi Menggunakan WhatsApp
Chat Asistant
JKN, melalui
facebook
Pekerja/Pensiunan, melalui
Pelayanan Administrasi messenger,
layanan loket prioritas,
(lansia/ibu hamil/Disabilitas), melalui WhatsApp di CHIK Telegram dan WA
di nomor
loket administrasi dan PIPP. seluruh Kantor Cabang
A 08118750400

23
 DIGITALISASI & INOVASI LAYANAN PADA CUSTOMER
JOURNEY
Peserta FKTP FKRTL
P-CARE Pelayanan
Kontak langsung FKRTL V-CLAIM
Kondisi
selesai
Umum DOKTER
Fitur Mobile JKN terkait layanan FKTP
Fitur Pcare: RUANG
Kesehatan: a.Pencatatan layanan FARMASI
b.Data peserta terdaftar FKTP
PROMPREV

Promosi Kesehatan (informasi c.Capaian KBK

Kesehatan & pola hidup sehat) dirujuk

Perlu Pemeriksaan langsung

Prolanis DOKTER
Skrining Riwayat Kesehatan LAB FKRTL
PROLANIS Rujuk Balik
Skrining Mandiri Covid-19
Antrean Resep 2
Kontak PRB Bulan I ü Rujuk internal
Online bulan iter
KESEHATAN

Pendaftaran Pelayanan (Antrean ü Pemeriksaan

LAYANAN

Langsung DOKTER
Online) FKTP penunjang
Bulan 2&3 FKTP selesai
ü Rujukan antar
Konsultasi Dokter
Kontak Mobile pelayanan konsultasi dapat dilakukan
secara tidak langsung RS
Tidak Langsung JKN Faskes APOTEK

Tidak perlu diperiksa

langsung
PRB* *Pelayanan obat Dapat
Riwayat Pelayanan dilakukan delivery dan
KESEHATAN
INFORMASI

home pharmacy care

Ketersediaan tempat Tidur Perlu Obat dari R.Farmasi
Keterangan Simptomatik FKTP/Apotek PRB ke
DOKTER
rumah peserta
• Dokter FKTP dapat RUANG FARMASI FKTP*
Jadwal Tindakan Operasi FKRTL
melakukan home visit
• Pemeriksaan Lab Prolanis
Tidak Perlu selesai
Obat ditanggung secara terjadwal atau
kunjungan rumah Obat
24
 PERAN BPJS KESEHATAN DALAM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

What to Buy
Aspek cakupan dan kualitas manfaat
• Cakupan manfaat sesuai dengan
Kebutuhan Dasar Kesehatan
• Standardisasi Manfaat kesehatan
(EBM, HTA, PNPK)
• Kendali Mutu Pelayanan Kesehatan

From Whom to Buy

Aspek Kualitas Provider

• Seleksi Faskers (Kredensialing dan How to Buy
Rekredensialing)
• Kontrak Kerjasama Fasks Aspek Sistem Pembayaran
• Kinerja / Performa Faskes • Pengembangan Sistem Pembayaran
Berbasis Kinerja
• Ikut menyediakan data untuk evaluasi
besaran dan kewajaran tarif
 GOTONG ROYONG DALAM KENDALI MUTU
PEMBIAYAAN KESEHATAN
PEMERINTA ORGANISAS BPJS
ASOSIA H I PROFESI
SI
Kesehatan
FASKES
Stakeholder
lain spt KPK
Siste “Check-and-balance
m mechanism”

ü Memastikan akurasi pembiayaan

Koder ü Mencegah fraud dalam klaim biaya
pelkes
insentif
Faskes Klini
si

Peran Stake Holder dalam mengawal pembangunan sistem kesehatan

yang
bermutu dan pembiayaan kesehatan yang efektif dan efisien
 INDIKATOR MUTU

ASPEK MITRA Regulator Profesi Asosiasi

01
Stakeholder terkait dalam DJSN TKMKB Asosiasi Dinkes
peningkatan mutu Kemenkes Organisasi Asosiasi Faskes
Profesi

ASPEK PEMBIAYAAN FKTP FKRTL Uji Coba

03
Pengembangan Sistem Kapitasi Global Budget Telemedicine
Pembayaran Berbasis Kinerja Hpspital Value
Based

Digitalisasi FKTP FKRTL

03
Peningkatan mutu layanan P-Care V-Claim, Vidi, Diva Display TT
melalui digitalisasi layanan Telekonsultasi E-Claim Antrian Online
kesehatan Antrian Online Display Jdwl Op Simplifikasi HD

27
 INDIKATOR BIAYA
PENINGKATAN KAPASITAS VERIFIKATOR
SISTEM ANTI FRAUD

Biaya

UTILISASI REVIEW

28
 PEMANFAATAN LAYANAN KESEHATAN

Peningkatan Jumlah Kunjungan

Terus Meningkat Setiap Tahunnya dan Terjadi Penurunan Jumlah Kunjungan Di Tahun 2020

Jumlah Kunjungan (dalam juta)

Jenis Kunjungan
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020*
Kunjungan di FKTP 66.8 100.6 120.9 150.3 147.4 180.4 146.1
Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit 21.3 39.8 49.3 64.4 76.8 84.7 69.6
Kunjungan Rawat Inap Rumah Sakit 4.2 6.3 7.6 8.7 9.7 11.0 9.0
Total Pemanfaatan Per Tahun 92.3 146.7 177.8 223.4 233.9 276.1 224.7
Sumber: Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial Kesehatan Sampai Dengan 31 Desember 2020

800,000
756,515
600,000 612,055 640,822 615,616
487,123
400,000 401,918
252,877
200,000
Rata-rata jumlah kunjungan per hari
-
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020*

29
 LANSEKAP HUBUNGAN BPJS KESEHATAN DENGAN
MITRAKemenkes sebagai Regulator
Peserta JKN standardisasi
Fungsi Strategic
Purchasing Input Proses Output

01 Pembayaran RS
berdasarkan INA CBG
DJSN,
Kementerian/
MANAJEMEN RS

AGENDA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (termasuk

remunerasi)
Lembaga terkait

Lorem ipsum dolor sit amet,

consectetur adipiscing elit,
02 adm
Klinisi,
TKMKB, DPK

sed do eiusmod tempor KONTRAK coder Nurse, Organisasi

Basis: value, output, dsb Profesi
incididunt ut labore et dolore
03 medis, non medis RM

magna aliqua Verifikasi Medis Asosiasi

Koding /adm
Faskes
Audit Klaim
Penilaian Mutu
Penilaian Akademisi
kepatuhan kontrak
Peserta JKN
akses, quality, cost
BPJS Kesehatan mewakili Dinkes / Pemda / Pemilik
kepentingan Peserta
80 - 90 % pasien RS = peserta JKN
RS
BPJS Kesehatan sebagai
PEMBELI STRATEGIS

30
 PROGRAM KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
SELANJUTNYA
1 Pengendalian Mutu Pelayanan
Pengendalian Biaya Pelayanan
1.
Kesehatan
Penguatan Standar Mutu Melalui Kemitraan Strategis.
2 Kesehatan
2. Standardisasi Kebijakan Sinergitas dengan Badan 1. Pengelolaan Kebijakan Penjaminan Manfaat dan
Penyelenggara Lain. Pengelolaan Pelayanan Rujukan.
3. Peningkatan Kualitas Implementasi Penjaminan Manfaat. 2. Penguatan Sistem Utilization Review Pelayanan
4. Pengembangan Sistem Pembayaran Berbasis Kinerja FKRTL. Kesehatan Rujukan.
5. Perencanaan Pemenuhan Kebutuhan Faskes. 3. Penguatan Koordinasi dan Verifikasi Bidang
6. Perluasan Digitalisasi dan Integrasi Antar Sistem Informasi Penjaminan Manfaat Rujukan.
Manajemen dengan Stakeholder. 4. Penguatan Implementasi Sistem Pencegahan
7. Kredensialing dan Rekredensialing Faskes Rujukan. Kecurangan.
8. Perencanaan Kebutuhan Sarana Prasarana, Tenaga Kesehatan
dan Kompetensi Faskes.
9. Peningkatan Pemahaman dan Engagement FKRTL.
10. Digitalisasi Klaim FKRTL.