DRM 07.

03
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO Nama : Ny. Sakita
UPT RSUD dr. ABDOER RAHEM Tanggal Lahir : 01/02/1953
Jl. Anggrek No.68 Telp (0338)673293 Fax (0338)671028 No. RM : 12345678
SITUBONDO 68312
Jenis Kelamin: P

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(diisi oleh PPA – dokter/perawat/bidan/dietisien/apoteker/fisioterapis/penata anestesi)
Ruang/Poliklinik : ICCU

Hasil Assesment Instruksi PPA (termasuk Pasca Review &

Tgl / Jam Profesi - SOAP Bedah dan instruksi ketika hand Verifikasi
- AD untuk dietisien over, serta IME untuk dietisien) DPJP
30/7/23 Nutrisionis A : KU lemah, asupan gizi ketika makan pagi I : Diit RLRGRPRPur
08.30 hanya setengah porsi (50%), lauk tidak M : Asupan sesuai kebutuhan (≥
dimakan, mual (+) 80%)
D : Penurunan kebutuhan lemak dan natrium E : Evaluasi ulang tiap 3 hari
b.d gangguan kardiovaskuler dd TG , SGOT 
(NI 5-4)
Penurunan kebutuhan protein dan purin
b.d gangguan fungsi ginjal dd Creat , asam
urat  (NI 5-4)

30/7/23 Sp.PD
S : KU lemah, muual, nyeri ulu hati
10.00 O : TD 117/86 N 84x/m - Konfirmasi ke HD untuk jadual
RR 20x/m, Sat 98% HD selanjutnya
SE ulang belum ada hasil - Lapor hasil SE bila sudah
Hb 7,2 gr/dl keluar
BSN 207 gr/dl - Diit RPRPur
2 jam PP 234 gr/dl - Besok BSN, 2 jam PP
A : ACKD + Hiperkalemia + DM
Type 2
dr. Rama, Sp.PD.
P : - Infus ̴ TS Cardio
- Sansulin  0-0-12 unit
- Novorapid  3 x 6 unit
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Saran
- Inj. Ondansetron 3 x 4 mg Allopurinol
- Aminefron 3x2 100 mg saja

- Allopurinol 300 mg 0-0-1

- Transfuse PRC 1 kolf (durante HD) dr. Echa, Sp.JP
30/7/23
11.15 Sp.JP S : Nyeri dada <<
Mual, nyeri ulu hati
- Obs tanda perdarahan
O : TD 118/79 N 82 x/m, AF
RR 21 x/m Sat 99% - Bedrest
K : 5,3 - Diit RLRG
A : NSTEMI + AF moderate - Total intake 1500 ml/24
P : - Koreksi kaliun ̴ TS Sp.PD jam
- Inf PZ 100 + Fasorbid 1 mg/jam
- Inj. Antiten 1 x 0,6 mg (d.3)
dr. Echa, Sp.JP
- Aspilet 0-1-0
- CPG 1-0-0
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1
30/7/23 Perawat S : Nyeri dada <, mual <, nyeri ulu - Bedrest, relaksasi
13.30 hati < - Pantau TTV, nyeri,
O : RR 20x/menit, Sat 98% tanpa O2 balance cairan
TD : 119/80 N 71-94, AF - Rencana HD jam 16.00,
Akral hangat, edema -/- tunggu panggilan
BSN 207, 2 j PP 234 - Sambil menunggu HD,
Kesd alert, VAS 2-3 koreksi kalium dilakukan
PU 150 cc/6 jam, hematuria (-), s.d 2x (tinggal jam 14.20)
makan siang sisa ± 3 sendok - Transfuse PRC 1 kolf
Bedrest (+) durante HD (darah di
Koreksi kalium dengan D40% 1 fl BDRS)
+ Novorapid 10 unit masuk 1x - Total intake 1500/24 jam
jam 13.20 → inf + darah 300 cc
A : Nyeri akut, Ketidakseimbangan → minum 5 gls/hr
kadar glukosa darah, - Cek SE dan RFT ulang
Ketidakseimbangan kadar elektrolit besok pagi (dinas malam)
(hiperkalemia) - Besok BSN 2 jam PP
P : VAS 0-1
BSN < 110 gr/dl
2 jam PP < 150 gr/dl Ns. Rini
K 3,5 – 5,0

STEMPEL HAND OVER