Tanggal: 3-10-2023

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN (RM 7.1/INTEG REVI II/2018)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK Nama : CITHA LAURA PAKPAHAN
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tgl Lahir : 2008-01-08 P
Telp. (62) (61) 8361581 Faks. (62) (61) 8360255 No. RM : 00.57.59.66
MEDAN - 20136

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

STAMPEL NAMA &

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE)
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN)
P(PLANNING)
S : keadaan umum lemah, pucat +
konjungtiva anemis, demam tidak ada
kesadaran compos mentis
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 98 x/menit,
RR : 22 x/menit, T 37 C 110 /80 mmHg
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien
rencana pemasangan double lumen
Terpasang cimino (9/8/2023) di volar
06-09-2023 / 13:40:41 Perawat lengan kiri Abdomen : Soepel, peristaltik
normal, organomegali (-), Terpasang
tenkof, tertutup verban.
A : hipervolemia perpusi periper tidak efektif
P : manjeman hipervolemia pemantauan
cairan dalam waktu 8 jam keseimbangan
cairan menbaik manajemen sensasi
periper perawatan sirkulasi dalam 8 jam
perpusi perper meningkat
S : Pasien tampak pucat Pasien tidak ada
demam rutin HD Senin-kamis post HD
dengan UF 2500 selama 3 jam dengan
heparin
O : BB 38,9cm TB 147cm BSA 1.51 Sens:
Compos mentis, T 37C Kepala: mata: RC
(+/+), pupil isokor, anemis (-/-) Dada:
simetris fusiformis, retraksi dada (-) HR:
100x/menit, reguler, desah (-) RR:
23x/menit, reguler, ronkhi (-/-) Abdomen:
Dokter soepel, peristaltik normal, organomegali (-
06-09-2023 / 16:32:40 Spesialis ), terpasang tenkof, tertutup verban. nyeri
Anak (-) Ekstremitas: akral hangat, turgor baik,
CRT<2detik, SpO2 100%(room air), TD
110/80mmHg Terpasang cimino
(9/8/2023) di volar lengan kiri
A : Chronic Kidney Disease on Hemodialisa +
Anemia ec. Penyakit Ginjal Kronik + Gizi
kurang + perawakan pendek
P : Balance/6 jam dan 24 jam Ukur TD setiap
hari (jangan di lengan kiri) Rencana HD
dengan UF 2500 selama 3 jam dengan
heparin
TANDA TANGAN
INSTRUKSI Verifikasi
PETUGAS DPJP
TGL&JAM
-periksa tanda dan gejala
hipervolemia -monitor
kecepatan infus -monitor
status hemodinamik -kaji crt
-pantau tanda tanda anemia
-kolaborasi dalam
pemberian tranfusi - IVFD
MINTASI, S.Kep,
Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS
Ners
PUMP) - 400 x BSA = 600 -
Minum maksimal sehari 500
cc - Diet MBRG 2000 kkal +
40 gr protein - PRC 1 175
cc on HD - Ramipril 1 x 5
mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
Calcitriol 1 x 0.5 mcg
Rawat inap Rencana
pemasangan double lumen
Konsul anestesi kedua di
ruangan, sebelumnya sudah
dikonsul dari poli -IVFD
Nacl 0.9% 1cc/jam (INFUS DR.dr. Hj. Oke
PUMP) -400 x BSA= 600 - Rina Ramayani,
Minum maksimal sehari Sp.A(K)
500cc -Diet MBRG
2000kkal + 40gr protein -
PRC 1 175cc on HD -
Ramipril 1x5mg -Amlodipin
1x10mg -Calcitriol 1x0.5mcg

1/5
 Tanggal: 3-10-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : keadaan umum lemah, pucat + -periksa tanda dan gejala
konjungtiva anemis, demam tidak ada hipervolemia -monitor
kesadaran compos mentis kecepatan infus -monitor
status hemodinamik -kaji crt
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 98 x/menit,
-pantau tanda tanda anemia
RR : 22 x/menit, T 36.3C 110 /80 mmHg
-kolaborasi dalam
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien
pemberian tranfusi - IVFD
rencana pemasangan double lumen
Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS
Terpasang cimino (9/8/2023) di volar
PUMP) - 400 x BSA = 600 - Lidia Mulianda
06-09-2023 / 16:59:36 Perawat lengan kiri Abdomen : Soepel, peristaltik
Minum maksimal sehari 500 Ginting
normal, organomegali (-), Terpasang
cc - Diet MBRG 2000 kkal +
tenkof, tertutup verban.
40 gr protein - PRC 1 175
A : hipervolemia perpusi periper tidak efektif cc on HD - Ramipril 1 x 5
P : manjeman hipervolemia pemantauan mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
cairan dalam waktu 8 jam keseimbangan Calcitriol 1 x 0.5 mcg -
cairan menbaik manajemen sensasi Rencana pemasangan
periper perawatan sirkulasi dalam 8 jam double lumen -Rencana
perpusi perper meningkat konsul anastesi
S :
O : Airway clear S/G/C: -/-/- sp ves st (-) spo2
98% Akral H/M/K, td 110/80 hr 100x/i
Sens Cm Rc +/+ pupil isokor ka= kiri Uop
(+) warna kuning jernih Abdoment soepel
dr. HERU
Dokter Bu (+) oedem(-) fx (-)
KURNIAWAN,
06-09-2023 / 19:35:37 Spesialis A : Chronic Kidney Disease on Hemodialisa + M.Ked(An),
Anestesi Anemia ec. Penyakit Ginjal Kronik + Gizi Sp.An
kurang + perawakan pendek
P : Terimakasih atas konsulnya Saat ini
keluargamenolak untuk pemasangan
double lumen Mohon konsul ulang jika
keluarga setuju
S : keadaan umum lemah, pucat + -periksa tanda dan gejala
konjungtiva anemis, demam tidak ada hipervolemia -monitor
kesadaran compos mentis kecepatan infus -monitor
status hemodinamik -kaji crt
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 98 x/menit,
-pantau tanda tanda anemia
RR : 22 x/menit, T 36.3C 110 /80 mmHg
-kolaborasi dalam
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien
pemberian tranfusi - IVFD
rencana pemasangan double lumen
Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS HUMUTUR
Terpasang cimino (9/8/2023) di volar
PUMP) - 400 x BSA = 600 - LAMRIA
06-09-2023 / 22:00:33 Perawat lengan kiri Abdomen : Soepel, peristaltik
Minum maksimal sehari 500 MANURUNG,
normal, organomegali (-), Terpasang
cc - Diet MBRG 2000 kkal + amd
tenkof, tertutup verban.
40 gr protein - PRC 1 175
A : hipervolemia perpusi periper tidak efektif cc on HD - Ramipril 1 x 5
P : manjeman hipervolemia pemantauan mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
cairan dalam waktu 12 jam keseimbangan Calcitriol 1 x 0.5 mcg -
cairan menbaik manajemen sensasi Rencana pemasangan
periper perawatan sirkulasi dalam 12 jam double lumen -Rencana
perpusi perper meningkat konsul anastesi
S :
O : Airway clear S/G/C: -/-/- sp ves st (-) spo2
98% Akral H/M/K, td 110/80 hr 100x/i
Sens Cm Rc +/+ pupil isokor ka= kiri Uop
Dokter (+) warna kuning jernih Abdoment soepel dr. Bastian Lubis,
07-09-2023 / 06:06:15 Spesialis Bu (+) oedem(-) fx (-) M.Ked (An),
Anestesi A : Chronic Kidney Disease on Hemodialisa + Sp.An
Anemia ec. Penyakit Ginjal Kronik + Gizi
kurang + perawakan pendek
P : Terimakasih atas konsulnya, acc tindakan
pemasangan double luen pada pasien

2/5
 Tanggal: 3-10-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Pasien tampak pucat Pasien tidak ada
demam rutin HD Senin-kamis dengan UF
2500 selama 3 jam dengan heparin
O : BB 37 kg TB 147cm BSA 1.51 Sens:
Compos mentis, T 36,7 C Kepala: mata:
RC (+/+), pupil isokor, anemis (-/-) Dada:
simetris fusiformis, retraksi dada (-) HR:
90 x/menit, reguler, desah (-) RR: 20
x/menit, reguler, ronkhi (-/-) Abdomen: HD dengan UF 2500
soepel, peristaltik normal, organomegali (- selama 3 jam dengan
Dokter ), terpasang tenkof, tertutup verban. nyeri heparin - PRC 2 175 cc on DR.dr. Hj. Oke
07-09-2023 / 08:35:28 Spesialis (-) Ekstremitas: akral hangat, turgor baik, HD Balance / 6 jam dan 24 Rina Ramayani,
Anak CRT<2detik, SpO2 100%(room air), TD jam Ukur TD setiap hari Sp.A(K)
100/70mmHg Terpasang cimino (jangan di lengan kiri) R/
(9/8/2023) di volar lengan kiri double lumen
A : Chronic Kidney Disease on Hemodialisa +
Anemia ec Penyakit Ginjal Kronik + Gizi
kurang + Perawakan pendek
P : IVFD Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS PUMP)
- Ramipril 1 x 5 mg - Amlodipin 1 x 10 mg
- Calcitriol 1 x 0.5 mcg - 400 x BSA = 600
- Minum maksimal sehari 500 cc - Diet
MBRG 2000 kkal + 40 gr protein
S : : keadaan umum lemah, pucat + -periksa tanda dan gejala
konjungtiva anemis, demam tidak ada hipervolemia -monitor
kesadaran compos mentis kecepatan infus -monitor
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 94x/menit, RR status hemodinamik -kaji crt
: 20 x/menit, T 36.5C 110 /80 mmHg -pantau tanda tanda anemia
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien hari -kolaborasi dalam
ini sudah selesai pemasangan dobel pemberian tranfusi - IVFD
lumen Terpasang cimino (9/8/2023) di Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS
DEMAK
volar lengan kiri Abdomen : Soepel, PUMP) - 400 x BSA = 600 -
07-09-2023 / 09:00:59 Perawat NURHAIDA
peristaltik normal, organomegali (-), Minum maksimal sehari 500
SIMANJUNTAK
Terpasang tenkof, tertutup verban.hari ini cc - Diet MBRG 2000 kkal +
pasien R /hd 40 gr protein - PRC 1 175
A : hipervolemia cc on HD - Ramipril 1 x 5
P : manjeman hipervolemia pemantauan mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
cairan dalam waktu 12 jam keseimbangan Calcitriol 1 x 0.5 mcg -hari
cairan menbaik manajemen sensasi ini pasien sudah selesai
periper perawatan sirkulasi dalam 12 jam pemasangadobel lumen -
perpusi perper meningkat Rencana hari ini HD
S : Lemah, tampak pucat, asupan diet
inadekuat BB: 37 Kg,TB: 147 cm
O : Hb: 5,9 Eritrosit: 2,02 Bun/ ureum/
Tenaga kreatinin: 37,2/ 80/13,2 3x makan utama,1 x
07-09-2023 / 09:06:35 RAFITA SORMIN
Gizi A : Meningkatkan asupan zat gizi untuk selingan
peningkatan kondisi umum
P : Diet diberikan diet rendah garam 2000
kalori,40 gram protein

3/5

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE)
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN)
P(PLANNING)
S : keadaan umum lemah, pucat +
konjungtiva anemis, demam tidak ada
kesadaran compos mentis
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 94x/menit, RR
: 20 x/menit, T 36.5C 110 /80 mmHg
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien hari
ini sudah selesai pemasangan dobel
lumen Terpasang cimino (9/8/2023) di
volar lengan kiri Abdomen : Soepel,
07-09-2023 / 18:24:20 Perawat
peristaltik normal, organomegali (-),
Terpasang tenkof, tertutup verban.hari ini
pasien, double lumen HD,
A : hipervolemia
P : manjeman hipervolemia pemantauan
cairan dalam waktu 8 jam keseimbangan
cairan menbaik manajemen sensasi
periper perawatan sirkulasi dalam 8 jam
perpusi perper meningkat
S : --Lemah dan mudah lelah
O : Keadaan anemis Kesadaran Compos
Mentis TD 100/80 mmHg HR 80 x/i RR 20
x/i Temp. 37 C BB datang 37 kg Kenaikan
BB 2.5 kg Ascites (--) Edema (+) Oliguria
(+), anemis (+) akral dingin, hb:5.9 gr/dL
A : -Hipervolemia - Perfusi jaringan perifer
tidak efektif
P : - Manajemen Hipervolemia dan
07-09-2023 / 19:00:30 Perawat
Manajemen Hemodialisis (UF 2.5 liter, QB
200-250 ml/mnt, SHS Double lumen,
kolaborasi Heparine 1000 iu/jam)
mengakibatkan keseimbangan cairan
membaik (edema membaik ,BB membaik
35 kg) selama 3 jam - Transfusi darah
PRC 2 bag ( no darah F8442094 dan
F8443059 gol darah o/+ ) Hb membaik
selama 3 jam
S : keadaan umum lemah, pucat +
konjungtiva anemis, demam tidak ada
kesadaran compos mentis
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 94x/menit, RR
: 20 x/menit, T 36.5C 110 /80 mmHg
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien hari
ini sudah selesai pemasangan dobel
lumen Terpasang cimino (9/8/2023) di
volar lengan kiri Abdomen : Soepel,
08-09-2023 / 01:02:50 Perawat
peristaltik normal, organomegali (-),
Terpasang tenkof, tertutup verban.hari ini
pasien, double lumen HD,
A : hipervolemia
P : manjeman hipervolemia pemantauan
cairan dalam waktu 8 jam keseimbangan
cairan menbaik manajemen sensasi
periper perawatan sirkulasi dalam 8 jam
perpusi perper meningkat
4/5
Tanggal: 3-10-2023
STAMPEL NAMA &
TANDA TANGAN
INSTRUKSI Verifikasi
PETUGAS DPJP
TGL&JAM
-periksa tanda dan gejala
hipervolemia -monitor
kecepatan infus -monitor
status hemodinamik -kaji crt
-pantau tanda tanda anemia
-kolaborasi dalam
pemberian tranfusi - IVFD
HASIDAH,
Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS
S.Kep, Ners
PUMP) - 400 x BSA = 600 -
Minum maksimal sehari 500
cc - Diet MBRG 2000 kkal +
40 gr protein - PRC 1 175
cc on HD - Ramipril 1 x 5
mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
Calcitriol 1 x 0.5 mcg
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemia - Identifikasi
kesiapan HD - Monitor
status hemodinamik selama
HD berlangsung - Atur
filtrasi sesuai kebutuhan -
Lalukan prosedur dialisis
MARIANTA
dengan teknik asepsis -
SINABANG, AMK
Monitor reaksi transfusi -
Kolaborasi pemberian
Heparine sesuai indikasi -
cek darah rutin post
transfusi - kolaborasi
pemberian transfusi sesuai
indikasi
-periksa tanda dan gejala
hipervolemia -monitor
kecepatan infus -monitor
status hemodinamik -kaji crt
-pantau tanda tanda anemia
-kolaborasi dalam
pemberian tranfusi - IVFD SURYA ANTONI
Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS SIMANJUNTAK,
PUMP) - 400 x BSA = 600 - AMK
Minum maksimal sehari 500
cc - Diet MBRG 2000 kkal +
40 gr protein - PRC 1 175
cc on HD - Ramipril 1 x 5
mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
Calcitriol 1 x 0.5 mcg
 Tanggal: 3-10-2023
STAMPEL NAMA &
CATATAN PERKEMBANGAN
TANDA TANGAN
TGL/Jam PROFESI S(SUBJECTIVE) INSTRUKSI Verifikasi
O(OBJECTIVE) A(ASSESMEN) PETUGAS DPJP
P(PLANNING) TGL&JAM
S : Pasien tampak pucat Pasien tidak ada
demam rutin HD Senin-kamis dengan UF
2500 selama 3 jam dengan heparin
O : BB 37 kg TB 147cm BSA 1.51 Sens:
Compos mentis, T 36,7 C Kepala: mata:
RC (+/+), pupil isokor, anemis (-/-) Dada:
simetris fusiformis, retraksi dada (-) HR:
90 x/menit, reguler, desah (-) RR: 20
x/menit, reguler, ronkhi (-/-) Abdomen:
soepel, peristaltik normal, organomegali (-
Dokter PBJ rutin HD Senin-kamis DR.dr. Hj. Oke
), terpasang tenkof, tertutup verban. nyeri
08-09-2023 / 07:14:27 Spesialis dengan UF 2500 selama 3 Rina Ramayani,
(-) Ekstremitas: akral hangat, turgor baik,
Anak jam dengan heparin Sp.A(K)
CRT<2detik, SpO2 100%(room air), TD
100/70mmHg Terpasang cimino
(9/8/2023) di volar lengan kiri TD = 110/60
IVFD 24 Diet 0 IWL 185 UOP 0 B -179cc
UOP/24j 0 B/24j -116
A : Chronic Kidney Disease on Hemodialisa +
Anemia ec Penyakit Ginjal Kronik + Gizi
kurang + Perawakan pendek
P : PBJ rutin HD Senin-kamis dengan UF
2500 selama 3 jam dengan heparin
S : keadaan umum lemah, pucat +
konjungtiva anemis, demam tidak ada -periksa tanda dan gejala
kesadaran compos mentis hipervolemia -monitor
O : BB: 37 kg TB: 147 cm HR : 94x/menit, RR kecepatan infus -monitor
: 20 x/menit, T 36.5C 110 /80 mmHg status hemodinamik -kaji crt
Pasien rutin HD senin - kamis Pasien hari -pantau tanda tanda anemia
ini sudah selesai pemasangan dobel -kolaborasi dalam
lumen Terpasang cimino (9/8/2023) di pemberian tranfusi - IVFD
DEMAK
volar lengan kiri Abdomen : Soepel, Nacl 0.9 % 1 cc/jam (INFUS
08-09-2023 / 08:00:49 Perawat NURHAIDA
peristaltik normal, organomegali (-), PUMP) - 400 x BSA = 600 -
SIMANJUNTAK
Terpasang tenkof, tertutup verban.hari ini Minum maksimal sehari 500
pasien, double lumen HD, cc - Diet MBRG 2000 kkal +
A : hipervolemia 40 gr protein - PRC 1 175
P : : manjeman hipervolemia pemantauan cc on HD - Ramipril 1 x 5
cairan dalam waktu 8 jam keseimbangan mg - Amlodipin 1 x 10 mg -
cairan menbaik manajemen sensasi Calcitriol 1 x 0.5 mcg hari
periper perawatan sirkulasi dalam 8 jam ini os R pbj
perpusi perper meningkat

5/5