PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
RSUD NYI AGENG SERANG
Jl. Sentolo - Muntilan KM 0,3, Banguncipto, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (Hunting) 0274-2890651, IGD 0274-1890181, Fax. 0274-2890180
Website : rsnas.kulonprogokab.go.id Email : rsnas@kulonprogokab.go.id, rsudnas@gmail.com

RESUME MEDIS IGD

No . 392294/392294

No RM : 083237 Klinik : IGD

Nama : SOYO ,BP (L) Tgl Periksa : 29-08-2022
Tgl Lahir : 12-07-1956 Cara Masuk : Sendiri
Cara Bayar : BPJS

Alergi Obat
Alergi Makanan
Riwayat Obat -
Riwayat Penyakit -
Pasien datang diantar keluarganya setelah terjatuh dari pohon mlinjo. tinggi
pohon mlinjo sekitar 7 meter. Pasien jatuh sekitar pukul 14.00. pasien terjatuh
dalam keadaan terlentang, setelah jatuh pasien sadar dan mengerang. Pasien
tidak ingat kejadian saat jatuh. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri pada
pinggang dan bahunya. mual (+), muntah (-), pusing (+). sebelum jatuh pasien
masih bisa berjalan dengan normal, setelah jatuh pasien tidak bisa merasakan
S Keluhan
dan menggerakan dari pinggang ke bawah. pasien belum BAK sejak jatuh, flatus
(-).
Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), sesak nafas (-).
Riw perjalanan luar kota (-). Riwayat dikunjungi orang dari luar kota (-). Riwayat
kontak dengan kasus konfirm COVID (-)
R/ HT, DM, stroke disangkal
KU: CM E4V5M6
TD 71/53 mmHg
HR 47 x/m
RR 21 x/m
t 36 C
SpO2 95% room air
Mata CA -/-, SI-/- pupil anisokor, refleks cahaya -/+
kepala: hematom (-), pada tragus telinga kanan terdapat luka lecet ukuran
3x1x1 cm, perdarahan aktif (-)
Pulmo: SDV (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
Cor: BJ I-II int N, reguler, bising (-)
Abdomen: BU (+) N, timpani, supel, NT (-)
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 dtk,
O px neurologis extremitas atas: sensoris extremitas atas +/+, kekuatan otot
extremitas atas 5/5
px neurologis extremitas bawah: sensoris extremitas bawah -/-, kekuatan otot
extremitas bawah 0/0, refleks babinski -/-

evaluasi post loading Asering 500cc

TD 112/59 mmHg
HR 51 x/m
RR 21 x/m
t 36 C
Pulmo: SDV (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)
BB TB TD Heart Rate RR Temp
Vital Sign
71/53 67 Kali 21 Kali 36oC

CKR susp. CKB

trauma lumbosacral
A Diagnosa paraplegi inferior

29-08-2022 21:50
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
RSUD NYI AGENG SERANG
Jl. Sentolo - Muntilan KM 0,3, Banguncipto, Sentolo, Kulon Progo 55664
Telp. (Hunting) 0274-2890651, IGD 0274-1890181, Fax. 0274-2890180
Website : rsnas.kulonprogokab.go.id Email : rsnas@kulonprogokab.go.id, rsudnas@gmail.com

O2 3lpm
Pasang DC (17.15) --> urine output post loading asering: 100cc
Inf Asering Loading 500cc (17.15)
Inj Piracetam 3gr (17.15)
Inj Citicolin 500 mg (17.15)
Tindakan Inj omeprazole 1 amp (17.15)
Manitol loading 200 (19.01)
Inj mecobalamin 500 (19.01)
Inj ketorolac 1 amp (20.30)
vascon 0,03 mcg/kg/mnt -> estimasi BB 75 kg -> kec 1.7 cc/jam

Konsul dr Ratih Sp.S

Rujuk
Manitol loading 200 lanjut 4x125 tapp off
Inj mecobalamin 2x500
Inj Piracetam 3gr / 8 jam
Inj Citicolin 500 mg / 12 jam
Inj omeprazole 1 amp / 24 jam

update rujukan pukul 21.00:

RSUD Wates -> balasan (-)
P RSA UGM -> ICU penuh
RS PKU Kota -> saran langsung RSS
RS Bethesda -> ICU penuh
RS Panti Rapih -> balasan (-)
RS PKU Gamping -> balasan (-)
RS Hermina -> ICU penuh
Rencana
RS Siloam -> balasan (-)
RSUD Panembahan -> tidak memiliki bedah saraf
RS Hardjolukito -> ruangan penuh
RSUD Wirosaban -> balasan (-)
RSUP Sardjito -> ICU penuh

Lapor ulang dr. Ratih SpS: tidak tersambung

Konsul dr. Syaiful SpAn:

rawat ICU, backup ventilator
terapi dr Ratih lanjutkan

vascon 0,03 mcg/kg/mnt

infus NaCl + widabes 1800 cc/24jam
pasang collarneck
lain2 tunggu visit
Kelanjutan : Pulang

Kulon Progo, 29 Agustus 2022

Fidela Firwan Firdaus, dr. MMR

29-08-2022 21:50