LAPORAN JAGA

20 – 02 – 2020

SMF BEDAH
RS U D WA H I D I N S U D I RO H U S O D O
MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An.PA

Umur : 11 th

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Alamat : Gamping Rowo

Tanggal MRS : 20 – 02 – 2020

 ANAMNESIS

Nyeri kepala
Keluhan Utama setelah terbentur
batu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto rujukan dari RS
Kamar Medika dengan keluhan nyeri kepala setelah terbentur batu di sungai.Saat
kejadian pasien tidak sadar 15 menit dan pendarahan.Pasien mual (-) muntah (-)
pusing cekot-cekot (+) BAB (dbn) BAK (dbn).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : DM (-) HT (-) Asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

RIWAYAT PENGOBATAN : -

RIWAYAT KEBIASAAN : -

RIWAYAT ALERGI : -
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
VITAL SIGN
KEADAAN UMUM
Tek. Darah : 110/80 mmHg
KU : lemah Nadi : 88 x/menit
CRT : <2 detik
Kesadaran : Composmentis Suhu : 36,5 °C
RR : 22 x/menit
GCS :456 SpO2 : 96 %
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
KEPALA & LEHER

A/ I/ C/ D : -/-/-/-
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
THORAX

PULMO

Inspeksi: Simetris ka/ki, retraksi (-), Jejas (-)

Auskultasi : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

COR : Sisa tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
◦ Inspeksi: Supel, jejas (-)

◦ Auskultasi : Bising Usus (+)

◦ Perkusi : -

◦ Palpasi : Nyeri Tekan (-)

EKSTREMITAS

1. Akral hangat

2. CRT <2 dtk

Primary survey
A: Paten
B : Spontan
C: Tek. Darah : 110/80 mmHg
◦ Nadi : 88 x/menit
◦ CRT : <2 detik
◦ Akral : hangat

D : GCS : 456
E : Skor nyeri : 1-10 (skor 6)
Status Lokalis
Vulnus appertum regio parietal panjang 12cm lebar 1cm
,rapih,pendarahan (+)
PEMERIKSAAN
LAB
 DIAGNOSA KERJA

COR + vulnus appertum parietal

 PLANNING
PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

- DL - IUFD RL 20 tpm • MRS • TTV

- Foto skull - Inj. Ketorolac 3 x 10 mg •Rawat luka • Klinis
- Ct scan skull + - Inj.antrain 3x1gr •Konsul DPJP dari
3D rekonstruksi - inj ceftriaxone 2x1 gr ruangan
- Pro konsul ulang di ruangan