LAPORAN JAGA

29 – 02 – 2020

SMF BEDAH
RS U D WA H I D I N S U D I RO H U S O D O
MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Alamat : Jombang

Tanggal MRS : 29– 02 – 2020

 ANAMNESIS

Nyeri perut kanan

Keluhan Utama
bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSU wahidin sudiro husodo mojokerto dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus selama 1 minggu dan
memberat 2 hari ini. Mual(-), muntah(-), demam(+), nafsu makan menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : DM (-) HT (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : -

RIWAYAT PENGOBATAN : Berobat ke poli penyakit dalam: paracetamol, levofloxacin, syncore d-ribose

RIWAYAT KEBIASAAN : bekerja buruh bangunan, alkohol(-), jamu(-)

RIWAYAT ALERGI : -
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
VITAL SIGN
KEADAAN UMUM
Tek. Darah : 130/90 mmHg
KU : Baik Nadi : 60x/menit
CRT : <2 detik
Kesadaran : Composmentis Suhu : 36, 3°C
RR : 20x/menit
GCS :456 SpO2 : 97%
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
KEPALA & LEHER

A/ I/ C/ D : - /-/-/-
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS
THORAX

PULMO

Inspeksi: Simetris ka/ki; retraksi (-)

Auskultasi : rhonki (-/-), wheezing (-/-), vesikuler (+/+)

COR : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN EKSTREMITAS

Auskultasi : BU (+) menurun 1. Akral hangat

Palpasi : Nyeri tekan(+) kanan bawah 2. CRT <2 dtk

Alvarado score
Migration pain 1
Anoreksia 0
Nausea 0
Tenderness right iliac 2
Rebound pain 1
Elevated temperature 1
Leucocytosis 1
Shift to the left neutrofil 0
Total score : 6
darah
lengkap
Foto BOF
 DIAGNOSA KERJA

Acute abdomen suspect appendicitis perforata

 PLANNING
PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING
- Darah lengkap - inf. RL 20 tpm • MRS • TTV
- inj cefotaxim 2x1 gram • Pasang kateter • Klinis
- Inj ranitiidin 2x1 amp iv • Pasang NGT
•Konsul dr widhi Sp.B