DATA DASAR PASIEN

Nama

Umur

Jenis kelamin

TD

RR

SPO2

DIAGNOSIS

TINDAKAN MEDIS

NGT

INFUS

KATETER

BEDAH MINOR

JAHIT

PENATALAKSANAAN

RINGKASAN PENYAKIT

KU :

RPS :

RPD :
RPO :

PX. FISIK

MATA

PARU

JANTUNG

ABDOMEN

EKTREMITAS

PX. LAB

HB

HT

ERITROSIT

LEUKOSIT

TROMBOSIT

GDS

UR

CR

SGOT

SGPT

RONTGENT

EKG

DX :
DATA DASAR PASIEN

Nama : tn. x

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

TD : 130/90mmhg

N : 85x/m

S : 36.6 C

RR : 22x/m

SPO2 : 98%

DIAGNOSIS

Corneal scars and opacities

TINDAKAN MEDIS

NGT

INFUS

KATETER

BEDAH MINOR

JAHIT

PENATALAKSANAAN

Giflox tiap 15 menit selama 1 jam, kemudian tiap 30 menit selama 2 jam, selanjutnya tiap jam

Natacen tiap jam

Cendo tropin 3x1 tetes

RINGKASAN PENYAKIT

KU : mata kiri tidak bisa melihat kira-kira sejak 6 jam yang lalu

RPS : pasien mengatakan mata sebelah kiri tidak bisa melihat sejak hari ini, sebelumnya pandangan
normal, sekitar 4 hari yang lalu, pasien mengatakan gatal pada mata sebelah kiri, nyeri (-), kemasukan
binatang (-), pekerjaan: petani

RPD : sebelumnya tidak pernah merasakan hal yang sama, DM (-), HT (-), riwayat operasi mata (-)

RPO : pada mata yang sakit diberikan obat tetes mata yang dibeli di warung

PX. FISIK

MATA : ca-/-, si-/-, injeksi konjungtiva -/+, mata kiri visus hny persepsi cahaya (1/~), nyeri gerak bola
mata -/-, hiperlakrimasi -/+, palpebra edem -/+, reflex cahaya +/+

PARU : vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG : bunyi jantung 1-2 reg, murmur -, gallop -

ABDOMEN : supel, NTE (-), BU + normal

EKTREMITAS : akral hangat, edem tungkai -/-

PX. LAB

HB

HT

ERITROSIT

LEUKOSIT

TROMBOSIT

GDS

UR

CR

SGOT

SGPT
DATA DASAR PASIEN

Nama : Tn. L

Umur : 65 th

Jenis kelamin : laki-laki

TD : 120/80mmHg

N 86x/m

S 36.8C

RR 24x/m

SPO2: 98%

DIAGNOSIS

Retention of urine

TINDAKAN MEDIS

INFUS

KATETER

PENATALAKSANAAN

pasang dc

IVFD RL 20tpm

Inj ceftriaxone 2gr/24j

Inj ranitidin 1amp/12j

Inj ondansetron 1amp/8j

Harnal d 2x1

Retphyl sr 1x1
Cndesartan 1x8mg

Amlodipin 1x10mg

RINGKASAN PENYAKIT

KU : tidak bisa BAK

RPS : pasien tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS, pasien rutin berobat ke spesialis penyakit dalam dengan
keluhan BPH sejak 1 th yll, demam (-), batuk pilek (-), dari luar kota (-), sudah rapid hasil negatif

RPD : BPH, DM (-), HT (-)

RPO : retaphyl sr 1x1, candesartan 1x8mg, amlodipin 1x10mg, harnal d 1x1

PX. FISIK

MATA : CA -/-, SI -/-

PARU : vesicular +/+, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG : bunyi jantung 1-2 reg, murmur -, gallop -

ABDOMEN : supel, NTE (-), BU + normal, vesika urinaria teraba penuh

EKTREMITAS : akral hangat, edem tungkai -/-

PX. LAB

HB 12.7

ERITROSIT 4.61

HT 39.0

LEUKOSIT 8.84

TROMBOSIT 227

GDS 89

UR 50

CR 1.2

SGOT 21
SGPT 26

Urin lengkap :

Warna kuning jernih

Protein ++

Keton +

Leukosit +++

Nitrit +

DX : retensi urin ec BPH

DATA DASAR PASIEN

Nama tn. I

Umur 37 th

Jenis kelamin laki-laki

TD 100/70mmHg

N 98x/m

S 36.1 C

RR 20x/m

SPO2 98%

DIAGNOSIS

Other specified diabetes mellitus

TINDAKAN MEDIS

INFUS

KATETER

PENATALAKSANAAN

Loading Nacl 0.9% 2 kolf, gds masih high lanjut 2 kolf lagi

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

Inj ranitidin 2x1

Inj ondansetron 3x4mg

Clanexi 3x1 gr iv skintest

Injeksi Novorapid extra 10 unit.

Lanjut 3x10 unit sc ac

Acarbose 2x100mg iv
RINGKASAN PENYAKIT

KU : lemah

RPS : lemah sejak 2 hari SMRS, pasien mengatakan muncul benjolan d perut sejak +- 2mgg yll, disertai
kaki yg membengkak, pasien bab cair sejak +- 3 th, bak sering, sedikit2, ma/mi berkurang, terdapat
penurunan berat badan, Demam (-), riw bepergian ke luar kota (-), batuk (-)

RPD : riw dm (+) sejak +- 2th yll

RPO : metformin 3x500mg

PX. FISIK

MATA CA +/+ SI -/-

PARU ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

JANTUNG s 1-2 reg, murmur -, gallop -

ABDOMEN teraba massa terfixir, fluktuasi (-), dgn diameter +- 6cm

EKTREMITAS pitting edema +/-

PX. LAB

HB 12.4

ERITROSIT 4.23

HT 34.2

LEUKOSIT 9.25

TROMBOSIT 378

GDS high

UR 50

CR 1.2

SGOT 21

SGPT 26

ALC 1480
NLR 4.6

RONTGENT Tidak tampak infiltrate

DX :

hiperglikemia pada DM tipe II

Massa intra abdomen susp keganasan

DATA DASAR PASIEN

Nama ny. x

Umur 61tahun

Jenis kelamin perempuan

TD 110/70mmhg

N 88x/m

S 36.8

RR 24x/m

SPO2 98%

DIAGNOSIS Gastritis and duodenitis

TINDAKAN MEDIS

INFUS

PENATALAKSANAAN

IVFD Nacl 20tpm

DC

Transfuse PCR 2 kolf

Inj. Omeprazole 40mg/12jam

Po sucralfat 3x2cth

Po. Rebamipide 3x100mg

RINGKASAN PENYAKIT

KU : nyeri ulu hati

RPS : nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, mual (+), muntah (+), pusing (+), BAB hitam sejak 2 hari SMRS,
penurunan nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu, demam (-), nyeri menelan (-)

RPD :

Gastritis berulang (+)

HT (-)

DM (-)

RPO :

Polysilane : keluhan tidak membaik

PX. FISIK

MATA CA +/+, SI -/-

PARU vesicular +/+, RH -/-, whee -/-

JANTUNG BJ 1-2 reg, M -, G-

ABDOMEN : supel, NTE (+), lien dan hepar tidak teraba membesar

EKTREMITAS : akral hangat, edem tungkai -/-

PX. LAB

lab

HB 5

ERITROSIT 4.06

HT 32.1

LEUKOSIT 8.70

TROMBOSIT 227

GDS 110

UR 30
CR 0.80

SGOT 30

SGPT 30

RONTGENT tidak tampak infiltrate pada kedua lapang paru

EKG DBN

DX :

dispepsia
 BANGSAL

DATA DASAR PASIEN

Nama : tn. Sj h

Umur : 59th

Jenis kelamin : laki-laki

TD : 120/80mmhg

N : 85x/m

S : 36.6 C

RR : 22x/m

SPO2 : 99%

DIAGNOSIS
Other arthritis

TINDAKAN MEDIS

PENATALAKSANAAN

- inf. Futrolit : valamin 20tpm

- inf. Paracetamol 3x1gr

- inj ondansentron 3x1

- inj omeprazole 2x4mg

- inj clanexi 3x1gr

- hemafort 2x1

- sucralfat syr 3x2cth

RINGKASAN PENYAKIT

KU : nyeri pada lutut kanan dan kiri

RPS : nyeri pada lutut kanandan kiri sejak 2 minggu SMRS, demam (-), bengkak (-)

RPD : sebelum nya tidak pernah mengalami hal yang sama

RPO : obat anti nyeri dari warung

PX. FISIK

MATA CA -/-, SI -/-

PARU vesicular +/+, RH -/-, whee -/-

JANTUNG BJ 1-2 reg, M -, G-

ABDOMEN : supel, NTE (+), lien dan hepar tidak teraba membesar

EKTREMITAS : akral hangat, edem tungkai -/-

PX. LAB

HB 11

ERITROSIT 4.06

HT 32.1

LEUKOSIT 8.70

TROMBOSIT 227

GDS 110

UR 30

CR 0.80

SGOT 30

SGPT 30
RONTGENT : genu dextra et sinistra tampak penyempitan celah sendi

EKG DBN

DX :

- OA genu dextra sinistra

DATA DASAR PASIEN

Nama : Ny. No

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : perempuan

TD :120/70mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,2 C

SPO2 : 99%

DIAGNOSIS
Spondylosis

TINDAKAN MEDIS

PENATALAKSANAAN

-IVFD RL+Ketorolac 2amp 20tpm

-IV Omeprazole 2x1

-IV Mecobalamin 3x500mg

-IV Ondancetron 3x8mg

-PO Pregabalin 3x1

-PO Amlodipin 1x10mg

-PO Amitriptilin 1x1

-PO Paracetamol (k/p)

-PO Sucralfat syr 3x2cth

RINGKASAN PENYAKIT

KU : nyeri pinggang

RPS : nyeri pinggang sampai ke kaki sejak minggu SMRS, BAB (n), BAK (n), r. trauma (-)

RPD : R. batuk lama (-)

RPO : -

PX. FISIK

Kepala : Normocephali

Mata : CA-/-, SI-/- , RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Leher : pembesaran KGB(-), peningkatan TVJ(-), tiroid tidak membesar

Thorax :Sp :vesikuler++

St : rh -/ - wh -/-Cor : BJ I,II reg murmur(-)

Abdomen: datar, supel,nyeri tekan(-), bising usus(+)

Extremitas: akral hangat, CRT<2”, edema(-)

PX. LAB

HB 10

ERITROSIT 4.06

HT 32.1
LEUKOSIT 8.70

TROMBOSIT 227

GDS 90

UR 28

CR 0.90

SGOT 28

SGPT 30

RONTGENT : penyempitan pada discus intervertebralis VL 4-5

EKG DBN

DX :

- Spondylosis lumbal

DATA DASAR PASIEN

Nama : Tn. Ig

Umur : 76 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

TD : 138/79mmhg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,2 C

SPO2 : 99%

DIAGNOSIS
Hyperplasia of prostate
TINDAKAN MEDIS

PENATALAKSANAAN

- iv. Mecobalamin 3x500

- nacl + nb 20tpm

- iv. Citicolin 3x500

- iv piracetam 1x1gr

- po. vestein 3x30g

- po amlodipin 3x1

- po. Renax 2x1

- po. Captopril 3x6.25mg

- po avodat 1-0-0

- po. Harnal 0-0-1

- po levofloxacin 1x1

- po pantoprazol 2x1

RINGKASAN PENYAKIT

KU : nyeri BAK

RPS : nyeri BAK sejak bulan SMRS, disertai nyeri pinggang, pasien mengeluh susah saat BAK, batuk (+),
demam (-)

RPD : R. batuk lama (-)

RPO : -

PX. FISIK

Kepala : Normocephali

Mata : CA-/-, SI-/- , RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Leher : pembesaran KGB(-), peningkatan TVJ(-), tiroid tidak membesar

Thorax :Sp :vesikuler+/+ rh +/+ wh -/-

Cor : BJ I,II reg murmur(-)

Abdomen: datar, supel,nyeri tekan(-), bising usus(+)

Extremitas: akral hangat, CRT<2”, edema(-)

PX. LAB

HB 10

ERITROSIT 4.06

HT 32.1

LEUKOSIT 8.70

TROMBOSIT 227

GDS 90

UR 28

CR 0.90

SGOT 28

SGPT 30

RONTGENT : tampak infiltrate pada kedua lapang paru

EKG DBN

DX :

- ISK

- CAP (perbaikan)

- BPH

- Vesicolitiasis
DATA DASAR PASIEN

Nama : TN. s

Umur : 29th

Jenis kelamin : laki-laki

TD : 90/60mmhg

N : 110x/m

S : 36.6 C

RR : 26x/m

SPO2 : 90%

DIAGNOSIS

Accidental poisoning by and exposure to other and unspecifiedchemicals and noxious substances

TINDAKAN MEDIS

NGT

INFUS

KATETER

PENATALAKSANAAN

O2 NK 3 LPM

DC

NGT (bilas lambung 2L RL)

IVFD RL 20 tpm

IV ondansentron 3x1

IV omeprazole 2x1

Po. Sucralfat 3x2cth

RINGKASAN PENYAKIT
KU : nyeri perut

RPS : pasien nyeri perut sejak 30menit SMRS pasca meminum bycline, mual (+), muntah (+), nyeri kepala
(+), jantung berdebar-debar (+)

PX. FISIK

Kepala : Normocephali

Mata : CA-/-, SI-/- , RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Leher : pembesaran KGB(-), peningkatan TVJ(-), tiroid tidak membesar

Thorax :Sp :vesikuler+/+

St : rh -/ - wh -/-

Cor : BJ I,II reg murmur(-)

Abdomen: datar, supel,nyeri tekan(+), bising usus(+)

Extremitas: akral hangat, CRT<2”, edema(-)

PX. LAB

HB 11

ERITROSIT 4.06

HT 32.1

LEUKOSIT 8.70

TROMBOSIT 227

GDS 90

UR 30

CR 0.80

SGOT 40

SGPT 40

DX :

Accidental poisoning by and exposure to other and unspecifiedchemicals and noxious substances
DATA DASAR PASIEN

Nama : Ny Sumiati

Umur : 50th

Jenis kelamin : perempuan

TD : 191/130

N : 120
Rr : 24-26
T : 36,6
SpO2 : 92 tanpa O2, 99 dgn 10lpm

DIAGNOSIS

Acute myocardial infarction

TINDAKAN MEDIS

INFUS

KATETER

PENATALAKSANAAN

Terapi dr pkm
Ivfd Rl 30tpm
Iv ceftriaxon 2x1gr
Iv ranitidin 2x1
Iv metronidazol 3x500mg

Terapi di IGD
O2 10lpm dg NRM
EAS Pfrimmer asnet
Iv pantoprazol 1x40mg
Po cptopril 25mg SL extra
Fapressor 2.5 mg IV pelan
Fasorbid 0.5 mg/Jam/SP
Pantoprazole 40 mg 1x1
Clopidogrel 2 tablet
Vaslsartan 80 mg 1x1
Simvastatin 20 mg 1x1 (tunda)
Curcuma 3x1

RINGKASAN PENYAKIT

KU : sesak napas

RPS : keluhan sesak sejak 1 hr smrs,riw batuk(-), riw pilek(-), riw nyeri tenggorokan(-), riw berpergian
keluar kota(-), riw kontak (-), pasien memiliki riw HT tdk terkontrol sejak 2th yll, riw Stroke dengan
kelemahan anggota gerak kanan sejak 2th yll, nyeri ulu hati(+), nyeri dada disangkal, mual(-), muntah(-)

PX. FISIK

Kepala : Normocephali

Mata : CA-/-, SI-/- , RC +/+, pupil isokor 3mm/3mm

Leher : pembesaran KGB(-), peningkatan TVJ(-), tiroid tidak membesar

Thorax :Sp :vesikuler+/+

St : rh -/ - wh -/-

Cor : BJ I,II reg murmur(-)

Abdomen: datar, supel,nyeri tekan(+), bising usus(+)

Extremitas: akral hangat, CRT<2”, edema(-)

PX. LAB

HB 10

ERITROSIT 4.06

HT 32.1

LEUKOSIT 8.70

TROMBOSIT 227

GDS 90

UR 30
CR 0.80

SGOT 40

SGPT 40

DX :

HT emergency+obs dyspneu+sind dispepsia+NSTEMI