LAPORAN JAGA

08 – 01– 2023

SMF NEUROLOGI
RSUD WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO
Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. SK
 Umur : 71 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Jl Sumber Kencana, Gading - Mojokerto
 Tanggal MRS : 08 – 01 – 2023
 Jam datang : 12.00 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama Penurunan Kesadaran

 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke Rsud Dr Wahidin Sudiro Husodo dengan penurunan kesadaran sejak 3
hari SMRS, saat akan bangun tidur pada waktu shubuh hendak sholat pasien cenderung
lemas pada anggota gerak sebelah kiri. Pasien sempat dibawa ke RS Dian Husada dirawat
3 hari kemudian pulang, setelah itu pasien semakin lemas, penurunan kesadaran dan
demam tinggi sepanjang hari. Mual (-), muntah (-), kejang (-), cenderung tidur, BAB dbn,
BAK dbn
Riwayat Penyakit Dahulu

 HT (+)
 DM (+) kontrol ke dokter umum

Riwayat Pengobatan
 -

Riwayat Alergi
• -
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS

Keadaan Umum : Sakit berat Vital Sign

GCS : 243 Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Nadi : 140 x/menit

RR : 30 x/menit

SpO2 : 94 %

Suhu : 39 °C
 HEAD To TOE Examination

KEPALA & LEHER ABDOMEN

 A/I/C/D : -/-/-/-, KGB ttm  BU (+) normal, soefl, nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS
THORAX
 Akral hangat + +
PULMO + +

 Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)  Edem - -

- -
COR
 S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)  CRT <2 detik
 Meningeal Sign

• Kaku kuduk (-)

• Brudzinsky I, II, III, IV (-)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
 N.I : tidak dilakukan
 N.II : tidak dilakukan
 N.III,IV,VI : tidak dilakukan

 N.V : tidak dilakukan

 N.VII : tidak dilakukan

 N.VIII : tidak dilakukan

 N.IX : tidak dilakukan

 N. X : tidak dilakukan

 N.XI : tidak dilakukan

 N.XII : tidak dilakukan

 Pemeriksaan Motorik, Sensoris dan Reflek
Patologis

MMT 2 2 Reflek Patologis

• Hofman tromner : -/-
2 2 • Babinski : -/-
• Chaddock : -/-

Reflek Fisiologis
• BPR : +2/+1
• TPR: +2/+1
• APR : +2/+1
• KPR : +2/+1
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil Laboratorium)
Jenis Pemeriksaan Hasil Jenis Pemeriksaan Hasil
Hematologi Lengkap Hitung Jenis
Leukosit 21.05 H Eosinofil 0.4 L
Hemoglobin 14.6 Basofil 0.2
Eritrosit 5.35 Neutrofil 80.2 H
Hematokrit 43.7 Limfosit 9.5 L
Trombosit 213 Monosit 8.6 H
MPV 7.4 L Jenis Pemeriksaan Hasil
MCV 86.1 Kimia Darah
MCH 27.3 Glukosa Sewaktu 110
MCHC 33.4 Kalsium 9.68
RDW-CV 15.4 H Kalium 3.56
RDW-SD 48.1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(FOTO THORAX)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(CT-Scan)
 DIAGNOSA KERJA

• Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra, Somnolen, Febris

• Diagnosis Topis : Sub korteks hemisfer cerebri dextra

• Diagnosis Etiologi : Stroke Infark Trombolik

• Diagnosis Sekunder : HT (+), DM (+)

 PLANNING : Konsul dr. Nila Sp. S
PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

- Terapi sementara MRS  Observasi klinis

 IUFD NT 14 tpm  TTV
 Inj. Mecobalamin 3x1 amp (IU)
 Inj. Antrain 3x1 amp (IU)
 Inj. Ranitidin 2x1 amp (IU)
 Clopidogrel 1x75mg
 Atorvastatin
TERIMA KASIH