LAPORAN JAGA

4 April 2023

 SMF Neurologi
 R S U D WA H I D I N S U D I R O H U S O D O M O J O K E RT O
 Fakultas kedokteran
 Universitas wijaya kusuma surabaya
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. EZ
 Umur : 42 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Trowulan
 Tanggal MRS : 5 April 2023
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Pusing berputar

 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Wahidin Sudiro Husodo pukul 01.30 WIB
dengan keluhan pusing berputar mbliyur sejak 4 hari SMRS dan hariini
semakin memberat saat duduk dan berdiri, awalnya 4 hari SMRS pasien
habis kehujanan lalu pusing berputar pusing yang di rasa pasien melihat
sesuatu di rasa gliyengan dan kehilangan keseimbangan saat berdiri dan 1
hari SMRS pasien sempat pingsan. pusing berkurang ketika di buat
istirahat/tiduran. Keluhan disertai dengan demam (+) naik turun sejak 4 hari
SMRS, mual (+) muntah (+) berisi air setiap minum obat, sehari 3x
sebanyak 1/4 gelas aqua sejak 4 hari SMRS, telinga berdenging (-), batuk
(-), pilek (-), badan lemas (+), diare (+) 2x sehari sejak 2 hari SMRS berisi
air dan ampas, tidak ada lendir & darah dan BAK dbn, kelemahan anggota
gerak (-), nafsu makan menurun
Riwayat Penyakit Dahulu
 HT (+) tidak terkontrol, DM (-) Stroke (-)

Riwayat Pengobatan
- Paracetamol 3x500mg
Riwayat Penyakit Keluarga :
- HT (-) DM(-)
Riwayat Kebiasaan :
-
Riwayat Alergi :
- Alergi obat (-)
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS

Keadaan Umum VITAL SIGN

KU : Cukup Tek. Darah : 120/80 mmHg

Kesadaran : Composmentis Nadi : 100 x/menit
GCS : 456 RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36°C
CRT : <2 detik
 HEAD TO TOE Examination
KEPALA & LEHER
A/ I/ C/ D : -/-/-/-
ABDOMEN
mata cowong (+/+)
Inspeksi : flat (+), jejas (-)
Pembesaran KGB (-)
Auskultasi : BU (+) normal
THORAX Palpasi : Defance muskular (-)
Nyeri tekan (-) - - -
PULMO
- - -
Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-)
- - -
Auskultasi : Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
EKSTREMITAS
Palpasi : Simetris kanan kiri
+ + - -
Perkusi : Sonor kanan kiri Akral hangat edem
+ + - -
COR CRT <2 dtk
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Meningeal Sign

 Kaku Kuduk (-)

 Brudzinsky I II III IV (-)
 Pemeriksaan cerebellum

finger to nose test (-)

disdiadokokinesia (-)
nystagmus (-)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

 N I : dbn
 N II: dbn
 N III,IV,VI : dbn
 N V : dbn
 N VII : dbn
 N IX,X : dbn
 N XI : dbn
 N XII : dbn
 Pemeriksaan Motorik & Senoris & Reflek
Patologis

 Sensoris
5 5
Perbandingan tangan kanan & kiri :- /-
5 5 Perbandingan kaki kanan & kiri : -/-

• Reflek Patologis • Reflek Fisiologis

Hoffman tromner :-/- TPR :+2/+2
Babinski : -/- BPR : +2/+2
Chaddock : -/- APR : +2/+2
KPR : +2/+2
 PENUNJANG
DARAH LENGKAP
Basofil 0.1
Leukosit 15.83 (H)
Neutrofil 89.8 H)
Hemoglobin 14.4
Jumlah 1.02 (H)
Eritrosit 5.25 (H) Limfosit 3.4 (L) monosit
Hematokrit 41.6
Trombosit 101 (L) Monosit 6.5 Ratio N/L 26.33 (H)

MPV 10.6
Jumlah 0.04
MCV 79.3 (L) eosinofil
MCH 27.4 Jumlah 0.01
MCHC 34.5 basofil
RDW CV 16.4 (H) Jumlah 14.22 (H)
neutrofil
RDW SD 40.4
Eosinofil 0.2 (L) Jumlah 0.54 (L)
limfosit
 PENUNJANG
KIMIA DARAH

Glukosa 175 Kalsium 8.48

sewaktu
Natrium 128 (L)

Kalium 2.23 (LL)

Chlorida 94.5 (L)

darah
Antigen SARS Negatif
Cov-2
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PENUNJANG
 DIAGNOSA KERJA

Diagnosa klinis : Vertigo, nausea and vomiting, GEA, Febris, Syncope

Diagnosa topis : Sistem vestibuler
Diagnosa etiologis : BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
Diagnosa sekunder : HT + nausea and vomiting + GEA + OF H-5 +
Hipokalemi
 PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

- Advice dr. Nila,Sp. N • MRS • TTV

• Inf. PZ 14 tpm • Klinis
• Drip KCl 2x25 meq tiap 25 meq
dilarutkan dalam 500cc PZ. Total 50
meq habis dalam 24 jam IV
• Inj. Diphenhydramine 3x1amp
• Inj. Methamizole 3x1amp
• Inj. Ondancentron 3x4 mg
• Inj. Ranitidin 2x1amp
• Inj. Mecobalamin 3x1amp
• P.O. Flunarizine tab. 2x10 mg
• P.O. Betahistine Mesilat tab. 3x6mg