MORNING REPORT

SMF NEUROLOGI
RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Umur : 48 th
Tgl Lahir : 10-08-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Trowulan
Tanggal MRS: 10 Juli 2023
Jam MRS : 10.22 WIB
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Bicara Pelo

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD di antar keluarga nya dengan keadaan sadar, mengeluhkan
mendadak bicara Pelo sejak 3 hari yang lalu, mulut mencong ke kiri , lidah merot ke
kanan , lemah separuh badan kanan dari bulan Januari, nyeri telan (+) sejak 3 hari yang
lalu, nyeri terasa sakit sekali ketika digunakan untuk menelan makanan dan minuman,
nyeri kepala cekot-cekot sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasa hilang timbul, mual (+) sejak
tadi pagi , muntah (-) , demam (+) naik turun dari 5 hari yang lalu, demam dirasa naik
ketika pasien tidak minum obat paracetamol .
 Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit Dahulu - Alergi obat (-)

- Diabetes Mellitus (-) - Amlodipin
- Hipertensi (+) - Paracetamol
- Stroke (+) bulan Januari 2023
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial
- Diabetes Mellitus (-)
- Hipertensi (-) - Merokok (+)
- Stroke (-)
 PEMERIKSAAN FISIK GENERALIS

VITAL SIGN
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Composmentis
• TD : 140/90 mmHg
• GCS : 456
• Nadi : 105 x/menit
• RR : 20 x/menit
• SpO2 : 98 % RA
• Suhu : 36.5 °C
• CRT. : <2 detik
 HEAD TO TOE Examination
KEPALA & LEHER
A/ I/ C/ D : -/-/-/- ABDOMEN
Mata : Pupil bulat, isokor, 3/3mm, RC (+/+) Inspeksi : Distensi (-), jejas (-)
Leher : Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-) Auskultasi : BU (+) Normal

THORAX Palpasi : Defans muskular (-)

• PULMO Nyeri tekan (-)

Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-) Perkusi : Timpani

Palpasi : Fremitus raba simetris ka/ki

EKSTREMITAS
Perkusi : Sonor ka/ki
Auskultasi : Ves (+/+), Rho (-/-), Whe (-/-) Akral hangat Edem
- -
• COR + +
- -
+ +
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak CRT <2 dtk
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 MENINGEAL SIGN

• Kaku Kuduk (-)

• Laseque (-/-)
• Kernig sign (-/-)
• Brudzinsky I II III IV (-/-)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis

• NI : DBN
• N II : DBN, pupil isokor 3/3mm, RC (+/+)
• N III, IV, VI : DBN
• NV : DBN
• N VII : DBN
• N IX, X : DBN
• N XI : DBN
• N XII : DBN
Pemeriksaan Motorik & Senoris & Reflek Patologis

Sensoris
MMT Perbandingan pada kaki kanan dan kiri sama.
4 5 Perbandingan pada tangan kanan dan kiri sama.

4 5
Reflek Patologis Reflek Fisiologis
• Hoffman tromner : -/- • TPR : +2/+2
• Babinski : -/- • BPR : +2/+2
• Chaddock : -/- • APR : +2/+2
• KPR : +2/+2
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP
Leukosit 12.80 H Eosinofil 0.4 L Glukosa sewaktu 130
Hemoglobin 11.9 L Basofil 0.1 Kalsium 9.04
Eritrosit Neutrofil 86. 0 H Natrium 127.5 L
4.80
Limfosit 7.6 L Kalium 3.07 L
Hematokrit 37.0 L
Monosit 5.9 Chlorida Darah 91.7 L
Trombosit 530 H
Jumlah eosinofil 0.06
MPV 8.0 L
MCV 77.1 L Jumlah basofil 0.02
MCH 24.8 L Jumlah neutrofil 11.02 H
MCHC 33.1 Jumlah limfosit 0.97 L
RDW CV 13.7 Jumlah monosit 0.75 H
Ratio N/L 11.36 H
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa klinis : Hemiparese dextra, disatria, nausea,
cephalgia, febris, odynophagia.
Diagnosa topis : Subkorteks hemisphere cerebri sinistra
Diagnosa etiologis : Stroke Infark Trombotik
Diagnosa sekunder : Hipertensi, Hiponatremi, Hipokalemi
 PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

• Cek DL , SE di ruangan Advice dr. Teddy , Sp.N : • MRS • Keluhan pasien

• Infus NS 14 tpm • Konsul ke Sp. PD untuk • TTV
• Inj. Antrain 3x1 amp. IV koreksi hiponatremi dan • Klinis
• Inj. Ranitidine 2x1 amp. IV hipokalemi di ruangan • Cek SE post koreksi
• Inj. Ondancentron 3x4 mg IV
• Inj. Ceftriaxone 2x1
• Aspilets 1x1
• Atorvastatin 1x40 mg
TERIMAKASIH